新疆：异地结算解民忧

■文/傅勇忠



新疆：异地结算解民忧

■文/傅勇忠

随着“一带一路”建设和“以法治疆、团结稳疆、长期建疆”战略布局的实施，新疆的社会稳定和经济发展也越来越重要，要吸引更多的人才支援新疆，除了工资、福利待遇，更多的是安全保障和社会保障问题。因此，如何做好异地就医即时结算，解决援疆人员的后顾之忧，成为摆在新疆社保人面前的一道课题。

长期以来，由于医疗资源配置不均衡、人员流动日益频繁等原因，新疆形成转诊转院和长期异地安置两大异地就医群体。与内地相比，新疆除医疗服务水平方面存在差距外，大量在疆工作人员离退休后返回内地居住或随儿女异地养老是一个显著的特征。异地养老、看病报销难以及如何实现社会保障“一卡通”，成为新疆各界广泛关注的热点。为此，新疆人社厅坚持内管外拓的思路，从解决疆内异地就医即时结算入手，利用新疆社保信息系统统一的优势，结合发行社会保障卡的有利时机，将区内外异地就医即时结算工作纳入重点工作范围。

疆内实现“五个覆盖”

2012年，新疆将异地就医结算工作确定为重点民生工程项目之一，并提出疆内异地就医联网结算实现“五个覆盖”的目标。

异地就医人员全覆盖。包括异地安置的退休人员、异地工作人员、异地转诊人员、其他异地就医人员以及异地就医的离休人员、优抚对象。在覆盖人群上，国家要求以异地安置退休人员为重点，新疆则包括了所有异地就医人员。

险种全覆盖。由新疆人社部门管理的职工医保、居民医保都纳入异地就医结算范围。

业务全覆盖。包括异地住院、异地门诊特殊慢性病、异地门诊统筹、异地普通门诊、异地药店购药等所有医保业务。

基金全覆盖。包括统筹基金、个人账户、大额医疗补助金、公务员医疗补助金等全部实现即时结算，避免只实现部分基金的即时结算、其他基金承担的费用还要按原来方式“报销”的弊端。

定点全覆盖。自治区凡是与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议的定点医疗机构、零售药店全部纳入异地就医定点管理范围。异地就医结算的重点是确保异地就医人员，特别是异地安置的退休人员能够得到方便、快捷的就医购药服务。

信息系统建设也同步跟进。2012年，按照信息系统先行的原则，新疆首先启动异地就医即时结算需求分析和信息系统建设。以新疆社会保险统一应用系统二版为基础，依托社会保险信息专网和“社会保障卡”的运用，通过软件开发、硬件升级和网络提速等手段，完成了方案设计、业务需求分析、系统开发测试、定点医疗机构系统升级改造、相关业务培训等工作，实现了自治区城镇职工、居民医疗保险参保人员在自治区其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医、定点零售药店购药持卡直接结算。

新疆异地就医结算系统具有以下特点：（1）系统架构简单、改造成本较低，投入资金469万元。原“五险合一”应用系统无需变动，只增加结算类型“异地就医”和“选择统筹区”；对定点医疗机构的院端HIS系统来说也基本不作改动，只增加“选择参保统筹区”，实现了最小投入、最小改造的目标。（2）与“五险合一”应用系统实时同步。同一笔就医信息数据同时分布，在自治区异地就医结算中心、就医地、参保地看到的数据完全一致。（3）与财务结算系统无逢衔接。实现了财务业务的一体化，每一笔异地就医业务在财务系统中直接记账，极大提高了基金管理效率。（4）具备较强拓展性，为实现省级数据统一集中、开展跨省异地就医和与人社部的异地就医平台对接打下基础。

先易后难拓展疆外

在“统一规划、规范管理、试点先行、稳步推进、持续完善”的原则下，新疆通过先易后难、分步实施的办法，用3年的时间，基本达到了预定“五个覆盖”的目标，疆内异地就医实现了覆盖各类人群、各个险种、各项业务、各项基金、所有“两定机构”的目标，同时，疆外异地就医实现了五个省份的开通。其过程大致可分成四个阶段：第一阶段（2011年底），实现了南疆喀什、和田、克孜勒苏三个地州和昌吉州参保人员在乌鲁木齐住院、普通门诊、药店购药的即时结算；第二阶段（2012年），实现各地职工医保、居民医保参保人员在乌鲁木齐市住院以及全区范围内异地普通门诊、异地药店购药的即时结算；第三阶段（2013年），实现了全疆范围内（不含乌鲁木齐、克拉玛依）职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员跨统筹地区住院、普通门诊、药店购药和门诊特殊慢性病的即时结算；第四阶段（2014至2015年），实现了将乌鲁木齐、克拉玛依纳入异地就医结算平台，并开通西安市、海南省两地的跨省异地就医即时结算。2015年实现了与成都市、重庆市和吉林省的跨省异地就医即时结算。

统一规范的社会保险管理体制是新疆异地就医结算工作顺利推进的组织保证。首先，新疆社会保险实行五险合一，统一管理，自治区、市、县三级社会保险管理局统一管理各项社会保险业务。其次，医疗保险实施地级统筹，从1999年启动城镇职工基本医疗保险制度改革到2007年开展城镇居民基本医疗保险制度试点，均在制度启动实施时实行了地级统筹，实现了“同城无异地”。再次，以建设全区基金财务业务一体化监管分析系统为切入点，通过实施全程电子化，建立了全区统一的财务系统、报表管理系统、基金运行分析监管信息系统、银社直联平台，实现了财务业务档案一体化、全区基金财务核算系统向自治区级大集中，逐步探索出一条符合新疆实际、体现新疆特色的社会保险精确管理之路。第四，依托“金保工程”，建成了信息系统全区统一，数据区、市两级集中，业务流程规范，网络五级互联（即自治区、地州市、县市、街道、社区互联）的信息化平台。最后，加快推进社会保障卡的发放应用，2010年启动了加载金融功能的社会保障卡发行应用工作，截至目前，共发放社会保障卡1400万张，做到了城乡参保人员的全覆盖，持卡率达到了90%。

基层建设需加强异地就医即时结算不仅为参保人员解决了“跑腿”和“垫资”的问题，也给医疗机构结算带来了便利，同时还减轻了基层医保经办机构的报销压力。首先，异地就医通过资源整合，将全疆100多家经办机构、2000多家定点医疗机构、3000多家定点零售药店、100多万参保人员纳入统一结算平台，4年减少参保人员垫付医疗费35亿元。其次，异地就医采用“参保地政策、就医地管理、自治区清算”的业务模式，强调参保地对异地就医人员的管理职责，就医地对异地就医机构的管理职责，自治区对异地就医资金的清算职责，加强了对异地就医的管理。再次，异地就医结算实现了两定机构、经办机构“一对一”的结算，减少经办机构百万人次的费用报销，极大地减轻了基层经办机构的结算压力。最后，异地就医联网结算坚持与社会保障卡发行应用工作相互衔接、协同推进，极大地促进了社会保障卡的应用。异地就医即时结算给异地安置人员、转诊转院患者带来了极大的方便，受到老百姓的普遍欢迎。

新疆异地就医结算工作才刚刚开始，还面临着许多困难和问题，特别是跨省异地就医结算，关系到新疆是否能留住人才，因此需要从基层建设做起。第一，随着异地就医联网结算的开展，乌鲁木齐三甲医院住院压力增大，部分科室人满为患，凸现出新疆基层医疗卫生机构的重症监护、血液透析、新生儿病理、传染急诊、职业病防治能力十分薄弱，医疗卫生资源和服务水平还有待提高。第二，疆内异地就医住院均次费用明显高于本地住院均次费用，乌鲁木齐地区就医监管压力和难度加大，就医地监管系统建设、监管能力都有待加强。第三，坚持“小病在社区，大病进医院”的改革目标，建立稳定的双向转诊机制、远程会诊流程，确保双向转诊服务便捷、通畅，实施有效双向转诊，有效控制转院率。第四，加快跨省异地就医即时结算的实施，从政策、资金上解决进疆工作人员医疗待遇不降低，确保回内地居住人员就医看病医疗费用即时结算，解决他们的后顾之忧。

作者单位：新疆维吾尔自治区社会保险管理局