通腑解毒汤联合血液滤过对重症急性胰腺炎患者炎症介质及疗效的影响

何雷，任毅，何江，陈春花，关春辉，甘一立，张登鹏，陈波，李世强

（贵州省黔南州中医医院重症医学科，贵州都匀558000）



通腑解毒汤联合血液滤过对重症急性胰腺炎患者炎症介质及疗效的影响

何雷，任毅，何江，陈春花，关春辉，甘一立，张登鹏，陈波，李世强

（贵州省黔南州中医医院重症医学科，贵州都匀558000）

摘要：目的探讨通腑解毒汤联合连续性静-静脉血液滤过（CVVH）对急性重症胰腺炎（SAP）患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）的影响及临床疗效。方法选择发病72 h的SAP患者40例，随机分为对照组和治疗组，每组20例。对照组予以西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药通腑解毒汤联合CVVH治疗。比较两组治疗前及治疗72 h后IL-6和TNF-α的浓度；观察两组治疗前后生命体征、血气、生化指标、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、Ranson评分等指标，判断患者整体病情。结果治疗72 h后，治疗组IL-6、TNF-α浓度较对照组降低（P＜0.01），治疗组较对照组患者发热、呼吸窘迫等症状有不同程度的缓解，血清淀粉酶（AMY）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）下降（P＜0.05），平均动血压（MAP）逐渐上升，氧分压（PaO2）和氧合指数提高，肠麻痹时间、多器官功能障碍综合征发生率下降，平均住院日缩短（P＜0.05）。治疗7 d后，治疗组较对照组APACHEⅡ评分、Ranson评分降低（P＜0.01），住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论通腑解毒汤联合CVVH治疗SAP能清除部分促炎因子，减轻炎症反应，提高临床疗效，可作为SAP重要的辅助治疗措施之一。

关键词：通腑解毒汤；连续性静脉血液滤过；重症急性胰腺炎；肿瘤坏死因子-α；白介素-6

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病死率高，伴胰腺感染可高达25%，全身炎症反应不断加重过程中的多器官功能障碍是其死亡的直接原因［1］。单纯常规西医治疗已无法降低死亡率，需采取综合性的治疗措施，包括中药、血液净化等［2］。本院重症监护病房（intensive care unit，ICU）自2012年7月自拟通腑解毒汤联合连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）治疗20例SAP患者，取得较好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例资料

选取2012年7月-2015年9月本院ICU发病72 h的SAP患者40例。SAP诊断符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组的SAP临床诊断和分级标准［3］，多器官功能障碍综合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS）的诊断标准符合1991年美国胸科医师协会/危重病医学会联席会议委员会共同制定的标准［4］。40例患者中，治疗组20例，男性11例，女性9例；年龄（52.9±15.6）岁；入院时Ranson评分、APACHEⅡ评分分别为（9.8± 1.3）和（25.2±8.5）分。对照组20例，男性11例，女性9例；年龄（49.7±12.7）岁；入院时Ranson评分、APACHEⅡ评分分别为（9.2±1.1）和（24.9±8.4）分。两组以上指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。全部患者出现并发症，其中全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）11例，胰性脑病2例，休克6例，消化道出血3例，肝功能衰竭4例，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）7例，急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）7例。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗或检测方法均取得患者或家属知情同意。

1.2治疗方法

采用病例对照研究。入选的40例SAP患者按随机原则分为对照组（单纯西医常规治疗组）和治疗组（通腑解毒汤联合CVVH组）。

1.2.1对照组即单纯西医常规治疗组20例。常规采取抑制胰腺分泌（禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂、生长抑素等），抑制胰酶活性、抗休克、维持水和电解质平衡、镇静解痉止痛、营养支持对症等。ARDS患者予以无创或有创呼吸机机械通气，胰性脑病患者加用胞二磷胆碱等药物。

1.2.2治疗组20例患者在上述常规西医治疗基础上，加用通腑解毒汤联合CVVH治疗。方剂为通腑解毒汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，生大黄15 g，黄连12 g，法半夏12 g，白芍15 g，赤芍15 g，丹皮10 g，枳实10 g，厚朴10 g，木香10 g，芒硝15 g（冲服），甘草10 g。将上述中药水煎至400 ml备用，先行胃肠减压后，经胃管注入中药100 ml，夹管2 h。行胃肠减压6 h后，再次给药100 ml，每8 h给药1次，同时上述药液100 ml保留灌肠，1、2次/d，共10 d。CVVH采用单针双腔导管行股静脉或颈内静脉置管建立血管通路，使用瑞典金宝公司Prismaflex血液净化机，滤器型号为Prismaflex M150，置换液采用Port改良配方（生理盐水3000ml，5%葡萄糖1000ml，5%碳酸氢钠250ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%氯化钾8～15 ml，10%葡萄糖酸钙10 ml）。置换液中碳酸氢钠液用量及电解质含量分别根据血气分析及血生化检查结果调整。采用前、后各50%稀释，抗凝方式选用常量普通肝素抗凝持续输入法，有明显出血或出血倾向的患者予以无肝素治疗。

1.3观察指标和方法

1.3.1化学发光法采用化学发光法检测两组治疗前及治疗72 h后炎症介质白介素-6（Interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的浓度。

1.3.2监测指标两组每日除记录生命体征外，监测两组治疗72 h后血清淀粉酶（serum amylase，AMY）、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白细胞计数（white blood count，WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血气分析和氧合指数。

1.3.3观察指标观察记录两组腹部症状缓解时间、MODS发生率及平均住院日。

1.3.4APACHEⅡ及Ranson评分观察两组治疗前及治疗7 d后，APACHEⅡ评分及Ranson评分的变化，判断患者整体病情。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率表示。计量资料呈正态分布且方差齐性时，用独立样本t检验；如计量资料不呈正态分布或方差不齐性时，用两独立样本Wilcoxon秩和检验。计数资料用列联表分析两样本率用χ2检验或两独立样本Wilcoxon秩和检验。上述统计检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1对炎症介质的清除

治疗72 h后两组TNF-α、IL-6比较，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组的IL-6、TNF-α较对照组降低。见表1。

2.2生命体征的改善

两组治疗72h时后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组较对照组生命体征改善情况更明显，发热、呼吸窘迫等有不同程度的缓解，血流动力学稳定，平均动脉血压（mean arterial pressure，MAP）逐渐上升。见表2。

2.3各器官功能的改善

治疗72 h后，两组患者血清AMY、ALT、BUN、SCr、WBC、CRP比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较治疗前下降；两组氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组提高。见表3。

2.4两组APACHEⅡ和Ranson评分比较

治疗7 d后，两组APACHEⅡ和Ranson评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组APACHEⅡ、Ranson评分较对照组降低。见表4。

2.5两组临床症状、器官功能不全发生及局部并发症比较

两组临床症状、器官功能不全发生、局部并发症及住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组腹痛消失时间和腹胀缓解时间较对照组缩短，器官功能不全及局部并发症发生减少，住院天数缩短。但住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表1　两组SAP患者治疗前及治疗72 h后IL-6、TNF-α浓度的比较（n=20，pg/ml，±s）

表1　两组SAP患者治疗前及治疗72 h后IL-6、TNF-α浓度的比较（n=20，pg/ml，±s）

注：†与治疗前比较，P＜0.01

指标　　组别　　治疗前　　治疗72 h后　治疗72 h后比较t值　P值IL-6　　治疗组　228.0±70.5　 56.5±38.7†3.460　 0.001对照组　226.0±68.9　 96.0±33.3 TNF-α　治疗组　58.2±3.5　 10.4±2.5†9.083　 0.000对照组　57.5±2.8　 17.3±2.3

表2　两组生命体征比较（n=20，±s）

表2　两组生命体征比较（n=20，±s）

注：†与对照组比较，P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

组别　　体温/℃　　呼吸频率/（次/min）MAP/ mmHg治疗组治疗前　39.71±0.13　38±4　44±6治疗后　37.42±0.11†　22±5†　82±5†对照组治疗前　39.68±0.19　37±6　41±7治疗后　38.31±0.17　27±5　59±6治疗后两组比较t值　19.656　3.162　13.169 P值　0.000　0.003　0.000

表3　治疗组及对照组实验室指标比较（n=20，±s）

表3　治疗组及对照组实验室指标比较（n=20，±s）

注：†与治疗前比较，P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

组别　　时间　AMY/（u/L）　ALT/（u/L）　　总胆红素/（μmol/L）　WBC/（×109/L）治疗组　　治疗前　981.33±252.8　302.20±128.92　67.92±20.31　19.34±2.19治疗72 h后　379.42±90.50†　71.35±25.21†　20.00±19.03†　11.89±1.97†对照组　　治疗前　985.61±249.7　299.30±123.41　66.76±21.25　18.98±2.21治疗72 h后　544.30±101.20†　112.2±25.12†　35.10±18.95†　13.96±3.07†治疗72 h后两组比较　t值　5.431　5.133　2.449　2.537 P值　0.000　0.000　0.019　0.015组别　　时间　CRP/（mg/L）　SCr/（μmmol/L）　BUN/（mmol/L）　PaO2/mmHg　　氧合指数/mmHg治疗组　　治疗前　68.43±38.22　 453.32±23.43　20.1±6.8　50.20±7.21　 135.1±31.6治疗72 h后　32.16±12.63†　117.25±21.42†　8.3±5.7†　89.15±15.11†　210.1±27.9†对照组　　治疗前　67.32±37.15　 449.17±21.38　19.8±6.9　49.70±7.19　 134.9±33.6治疗72 h后　48.93±16.42†　309.21±22.37†　15.6±5.9†　67.22±12.33†　179.1±35.4†治疗72 h后两组比较　t值　3.620　27.718　3.979　5.028　4.050 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

表4　治疗7 d后两组APACHEⅡ和Ranson评分比较（n=20，±s）

表4　治疗7 d后两组APACHEⅡ和Ranson评分比较（n=20，±s）

注：†与治疗前比较，P＜0.01

组别　　时间　Ranson评分　APACHEⅡ评分治疗组　　治疗前　9.8±1.3　25.2±8.5治疗7 d后　3.6±1.1†　9.1±2.2†对照组　　治疗前　9.2±1.1　24.9±8.4治疗7 d后　5.3±1.2†　12.2±3.1†治疗7 d后两组比较　t值　45.670　3.647 P值　0.000　0.000

表5　两组患者腹痛、腹胀、并发症、住院费用等比较（n=20）

3　讨论

急性胰腺炎的发病机制至今尚未完全阐明。目前认为细胞因子和炎症介质过度释放是导致SAP的重要原因［5］。炎症介质、细胞因子释放失控，促抗炎因子比例失衡，是胰腺炎重症化和MODS的关键［6］。TNF-α被认为是导致SAP时胰腺外器官组织损害的主要细胞因子［7］，与SAP的严重程度和预后密切相关。IL-6同样可以反映SAP的严重程度，并且也是评价SAP严重程度和预后的重要指标［8］。

中医学认为，SAP的病因病机为饮食伤胃，肝胆失调，肝脾郁滞，热、湿、瘀蕴结中焦，导致肝胆和脾胃功能失调，疏泄不利，气机不畅，气滞血瘀而发病［9］，常以理气攻下、清热解毒为治则。通腑解毒汤是本院ICU自拟的长期应用之经验方，本方以大柴胡汤并大承气汤化裁而来。方中柴胡、黄连和解少阳，清热解毒；生大黄合芒硝、黄连通腑泻下，清热解毒；枳实、厚朴、木香理气止痛；白芍合甘草缓急止痛；法半夏合甘草降逆止呕；大黄合赤芍、丹皮活血化瘀，凉血止血。全方共奏通腑泻热，理气缓急，凉血活血之功，与重症胰腺炎病机特点相合，有较好疗效。有研究发现，以柴胡、白芍、厚朴、枳实、黄芩、大黄和芒硝组成柴芍承气汤能迅速有效地降低血清IL-6、IL-15和巨噬细胞游走抑制因子的浓度，减轻SIRS［10］，能有效抑制SAP大鼠肠黏膜细胞的过度凋亡，改善肠道屏障功能［11］，还可通过下调胰腺核转录因子-κB的活化来减轻急性胰腺炎的炎症反应，改善胰腺的病理损害［12］。CVVH能够缓慢地清除内毒素、细胞因子、炎症介质等，最早应用于脓毒症的治疗［13］，CVVH还可通过超滤作用清除体内过多的液体、肺间质，改善氧合［14］，不少研究报道常规治疗加CVVH治疗重症急性胰腺炎，取得一定疗效［15-17］。但目前具体血液滤过方式、干预时机和停止指征仍存在一定争议，尚需进一步探索［18］，中医药联合CVVH治疗胰腺炎，作用协同，相互补充，能很好地提高疗效。近年来，国内学者应用中药联合血液滤过治疗SAP取得一定的疗效，从报道内容看，大部分是生大黄水灌胃，芒硝外敷联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎的疗效观察［19-24］。国内以多味中药成分组配的汤剂联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎疗效及炎症介质的影响观察报道不多，查阅近15年的文献，仅见2篇文献报道，分别是予以清胰汤、柴芍承气汤联合血液滤过治疗［25-26］，发现能有效减轻过度炎症反应，降低并发症发生率，提高抢救成功率，改善患者预后。从查阅的文献分析，有关中医用药、血液净化方式、干预时机，尚需进一步探索。本研究结果提示，通腑解毒汤联合CVVH治疗SAP 72 h后，治疗组IL-6及TNF-α浓度明显下降，患者发热、呼吸窘迫等症状均有不同程度的缓解，血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素、血肌酐、尿素氮明显下降，MAP逐渐上升，PaO2和氧合指数明显提高，治疗7 d后，治疗组APACHEⅡ和Ranson评分较对照组下降明显。治疗组肠麻痹时间缩短，MODS发生率下降，平均住院日缩短，但住院费用比较差异无统计学意义。本研究结果说明，通腑解毒汤联合CVVH治疗SAP能迅速有效地降低血清IL-6、TNF-α的浓度，减轻SIRS，阻止SAP进一步恶化甚至向MODS发展。在清除炎症介质的同时，通腑解毒汤可通腑泻热，理气缓急，凉血活血，促进肠蠕动，改善胃肠道功能障碍，抑制肠道内细菌及内毒素移位，从而缩短肠麻痹时间。由此可见通腑解毒汤联合CVVH治疗SAP作用协同，相互补充，能很好地清除炎症介质，在疾病发展过程中的不同阶段能有效预防并发症的发生，能帮助SAP患者较为平稳地度过急性期，提高抢救成功率，缩短住院时间，临床疗效优于单纯常规西医治疗，可作为SAP早期行之有效且安全的重要辅助治疗措施。目前，具体血液净化方式、干预时机和停止指征仍存在一定争议，本研究纳入的观察病例均是发病72 h的患者，发病72 h后的患者未纳入观察。张正荣等［27］研究发现，血液灌流联合血液滤过较单纯的血液滤过组对IL-6及TNF-α的清除效果更好，但样本量仍较少，尚需要大系列临床研究加以证实。SAP患者从症状开始到器官功能衰竭多有一个发展过程，理论上存在治疗窗，故建议尽量早期实施血液滤过，以减少炎症反应，及时防治SIRS。在治疗过程中笔者发现，经鼻胃管灌入中药有部分患者不能耐受，但改为鼻空肠管后基本能耐受，1例因恶心、呕吐、腹胀明显，停止胃管灌入中药，仅予中药灌肠及外敷，效果仍较好。建议有条件的情况下，最好早期鼻空肠管置入，增加耐受性，减少对胰腺分泌的刺激。若患者仍无法耐受，中药可仅用外敷及灌肠。本研究样本量小，其临床疗效仍需多中心、大样本的实验研究证实。

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（申海菊 编辑）

Effect of Tongfu Jiedu Decoction with continuous venovenous hemofiltration on serum inflammation mediators in patients with severe pancreatitis

Lei He，Yi Ren，Jiang He，Chun-hua Chen，Chun-hui Guan，Yi-li Gan，Deng-peng Zhang，Bo Chen，Shi-qiang Li
（Intensive Care Unit，Qiannan Hospital of Guizhou Province，Duyun，Guizhou 558000，China）

Abstract:Objective To investigate the effects of traditional Chinese medicine Tongfu Jiedu Decoction combined with continuous venovenous hemofiltration（CVVH）on tumor necrosis factor（TNF-α）and interleukin 6（IL-6）in patients with severe acute pancreatitis（SAP）. Methods Forty patients with SAP for 72 h were randomly divided into two groups，i.e. control group（n= 20）and treatment group（n= 20）. In the control group，the patients were given a series of procedures including fasting，gastrointestinal decompression，fluid resuscitation，inhibition of pancreatic secretion，antibiotic prophylaxis，parenteral nutrition and symptomatic therapy. In the treatment group，the patients received additional traditional Chinese medicine Tongfu Jiedu Decoction combined with CVVH treatment（also called continuous renal replacement therapy，CRRT）. The concentrations of TNF-α and IL-6 were compared between both groups before treatment and 72 hours after treatment. Vital signs，blood gas analysis，biochemical indexes，acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ）score，and Ranson＇s score were evaluated in both groups before and after treatment. Results After 72 hours of treatment，the concentrations of TNF-α and IL-6 in the treatment group declined more remarkably than thosebook=121,ebook=126in the control group with statistical significance（P＜0.01）；the related symptoms like fever，respiratory distress were alleviated more significantly in the treatment group. In both treatment group and control group after treatment，the related indicators like serum amylase，alanine aminotransferase，total bilirubin，serum creatinine and urea-nitrogen significantly decreased（P＜0.05）；and the mean arterial pressure gradually increased，blood oxygen partial pressure（PaO2）and oxygenation index significantly increased. The intestinal paralysis time and the average time of hospitalization were shortened，the incidence of multiple organ dysfunction syndrome decreased（P＜0.05）. After treatment for 7 days，the APACHEⅡscore（sub）and Ranson＇s score（sub）in the treatment group declined more remarkably than those in the control group with statistical significance（P＜0.01），but the differences in hospitalization costs had no statistical significance（P＞0.05）. Conclusions Traditional Chinese medicine Tongfu Jiedu Decoction combined with CVVH could remove part of proinflammatory factors，alleviate the inflammatory reaction and improve the clinical efficacy in the treatment of SAP. It could be used as one of the important auxiliary treatments for SAP.

Keywords:Tongfu Jiedu Decoction；continuous venovenous hemofiltration；acute pancreatitis；tumor necrosis factor-α；interleukin 6

中图分类号：R657.5；R285.6

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.028

文章编号：1005-8982（2016）07-0120-06

收稿日期：2015-11-27