外侧裂池置管注射硝普钠对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发症及预后的影响

西安交通大学第一附属医院神经外科(西安710061)　杜昌旺　史罗宁　宋锦宁　谢万福　姜海涛　徐高峰　白晓斌



外侧裂池置管注射硝普钠对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发症及预后的影响

西安交通大学第一附属医院神经外科(西安710061)杜昌旺史罗宁宋锦宁谢万福姜海涛徐高峰白晓斌

摘要目的：探讨外侧裂池置管注射硝普钠对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发症及预后的影响。方法：92例实行动脉瘤夹闭术的蛛网膜下腔出血患者随机分为观察组和对照组。观察组在动脉瘤夹闭后关颅时于侧裂池置管持续引流脑脊液，术后由侧裂池置管注入硝普钠；对照组在动脉瘤夹闭术后给予腰大池置管持续引流。观察两组患者的脑血管痉挛、慢性脑积水、脑梗死、颅内感染发生率及术后6个月患者的GOS评分。结果：两组脑血管痉挛的发生率分别为20.5%及41.5%,慢性脑积水的发生率分别为15.4%及35.8%,脑梗死的发生率分别为7.7%及24.5%,观察组明显低于对照组(P<0.05)；颅内感染的发生率分别为5.1%及1.9%,两组比较差异无统计学意义(P>0. 05)。术后6个月进行GOS评分,观察组恢复良好率84.6%,高于对照组的67.9%(P<0.05)。结论：外侧裂池置管注射硝普钠能减少动脉瘤夹闭术后的并发症,且能改善患者预后,效果确切。

主题词蛛网膜下腔出血动脉瘤外侧裂池导管插入术 硝普钠

蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂,其发病急骤,有较高的致残率及病死率。血管痉挛、脑积水、脑梗死是动脉瘤术后常见的并发症,影响患者的预后,且血管痉挛是脑积水及脑梗死的危险因素,而硝普钠是一种短效、强力血管扩张药物，我科在动脉瘤夹闭术后于外侧裂池置管注射硝普钠预防并发症的发生取得了良好的效果,现报道如下。

资料与方法

1一般资料我科于2010年2月至2014年8月期间收治的92例蛛网膜下腔出血患者。纳入标准：①经DSA或CTA证实为动脉瘤,临床资料完整,Hunt-Hess 3～4级；②术后每日行TCD；③发病72 h内行开颅动脉瘤夹闭术；④无硝普钠应用的绝对禁忌，无严重脏器功能不全、感染等不适合本研究的病人。92例患者随机分为观察组39例和对照组53例。观察组在动脉瘤夹闭术后关颅时于侧裂池置管持续引流脑脊液，术后由侧裂池置管注入硝普钠；对照组在动脉瘤夹闭术后给予腰大池置管持续引流。观察组男17例,女22例,年龄38～64岁,平均51.5岁,Hunt-Hess分级3级18例,4级21例,前交通动脉瘤16例,后交通动脉瘤14例,大脑中动脉动脉瘤9例；对照组男32例,女21例,年龄40～66岁,平均54.3岁,Hunt-Hess分级3级24例,4级29例,前交通动脉瘤25例,后交通动脉瘤17例,大脑中动脉动脉瘤11例。两组患者在性别、年龄、动脉瘤部位及Hunt-Hess分级上对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2手术方法均由经验丰富的高级职称医生实施手术,患者均在全麻下经翼点入路行颅内动脉瘤夹闭术,动脉瘤夹闭后,打开外侧裂池、视交叉池、颈动脉池、脚间池、环池,并清除镜下的血凝块及血肿。观察组在动脉瘤完全夹闭后,用50 mg 硝普钠加入5%葡萄糖500 ml制成的硝普钠稀释液浸泡术野10 min[1-2],并于外侧裂池留置颅脑引流套装(威海世创医疗公司,型号：NSYL-I),缝合硬脑膜后于硬膜外放置橡胶引流管,还原骨瓣并固定,缝合头皮后由外侧裂池引流管注入硝普钠稀释液20 ml,夹闭4 h后放开,术后每日外侧裂池引流管注入硝普钠稀释液5 ml,7 d后拔除外侧裂池引流管。对照组在动脉瘤完全夹闭后,载瘤动脉以罂粟碱棉片湿敷,直接缝合硬脑膜,于硬膜外放置橡胶引流管,还原骨瓣并固定,术后24 h内于腰大池置一腰大池引流器(德州玉东医疗器械公司,型号：YD-II-1000)，持续引流。两组术后均接受静脉持续泵入尼莫地平,高血压、高血容量、血液稀释、营养神经等常规治疗及护理，并调整引流装置高度持续引流脑脊液,控制每日引流量150～200 ml。

3观察项目 ①术后并发症：包括血管痉挛、慢性脑积水、脑梗死及颅内感染。②预后：对患者术后6个月的神经系统功能采用格拉斯哥预后评分标准(GOS)进行评估。1 分：死亡；2 分：植物状态生存；3 分：重度残疾, 生活不能自理, 需他人照顾；4 分：生活能自理,但不能正常生活及工作；5 分：恢复良好,能正常工作及学习。5分和4分定义为恢复良好。

4统计学方法应用SPSS19.0版统计软件进行数据分析处理。计量资料经t检验，计数资料经X2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05定义为差异有统计学意义。

结果

1两组并发症发生率比较见表1。观察组脑血管痉挛、慢性脑积水、脑梗死的发生率明显低于对照组(P<0. 05)；而两组颅内感染的发生率差异并无统计学意义(P>0. 05)。

表1　两组并发症比较[n(%)]

注：与对照组比较,*P<0.05

2预后术后6个月两组GOS评分比较见表2。观察组良好率高于对照组(P<0.05)。

表2　两组术后6个月随访GOS评分比较

注：与对照组比较,*P<0.05

讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种世界性高发病率和病死率的疾病，后期并发症决定患者预后，其中脑血管痉挛为动脉瘤性蛛网膜下腔出血致残及致死的主要原因，其发生率高达40%～70%。脑血管痉挛发生机制可概括为以下3方面[3-4]。①血液相关因素：在动物实验中，血管痉挛的严重程度和蛛网膜下腔出血的量的多少密切相关。在动物模型中，清除蛛网膜下腔出血后能明显减少脑血管痉挛发生。可能是因为：一方面血管壁受血凝块的机械压缩和牵拉，通过神经反射机制引起血管痉挛，另一方面血凝块溶解释放氧合血红蛋白、5 - HT、血栓素A2、缓激肽等物质引起的脑动脉血管平滑肌痉挛而直接引起血管痉挛。②Rho激酶因素：Rho激酶通过抑制MLCP活性促进MLC的磷酸化及直接磷酸化MLC，从而使血管平滑肌的收缩增强,它与Ca2+依赖的激活通路协同作用,在脑血管痉挛的发病机制中发挥着至关重要的作用。③血管相关血管活性物质：蛛网膜下腔出血后，脑动脉内皮细胞功能紊乱, 前列环素、NO等舒血管物质的合成及释放减少,而内皮素- 1等缩血管物质的合成及释放增加；血管及周围组织释放过量的血管紧张素-1和自由基形式的NO等增多，以上参与和促进了脑血管痉挛的发生和发展。

由血管内皮细胞合成及释放的一氧化氮是一种具有很强的扩张血管活性的物质，其主要功能是松弛血管平滑肌细胞，减少其含量会导致脑血管收缩。硝普钠是NO供体。国外研究[5]证实,通过监测脑血流图和脑血管造影,发现鞘内注射硝普钠可以减轻脑血管痉挛的程度,进而改善预后。硝普钠稳定性和安全性也被大多数学者认可。多个临床实验观察也发现[5-6]：鞘内注射硝普钠对由蛛网膜下腔出血引起的严重脑血管痉挛可能具有显著疗效。这为研究硝普钠在脑血管痉挛的临床应用提供了理论基础。

脑积水后是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的另一个常见并发症,平均发病率为20%，一些学者认为其产生原因，早期是第四脑室中央孔、脑基底池的血凝块堵塞了脑脊液的正常循环通路，进而致使脑脊液吸收障碍，后期是血液导致蛛网膜颗粒阻塞和粘连，从而使其对脑脊液的吸收减慢而造成脑积水。有学者提出脑脊液在脑池内的循环通路学说[7]，该学说认为脚间池是脑脊液在脑池内循环的中心脑池，为脑脊液在脑池循环的唯一必经之路，故术中打通外侧裂池、视交叉池、脚间池及环池有利于脑脊液循环及以最短的路径高效率的引流血性脑脊液。

目前脑脊液引流的主要方法有腰椎穿刺放液、腰大池置管外引流、脑室外引流及硬膜下置管外引流等，研究证实腰大池置管外引流能减少脑血管痉挛的发生,治疗安全有效[8]。但由于蛛网膜下腔内充满积血,脑脊液循环通路已存在部分受阻,甚至完全被血凝块堵塞,脑脊液循环到达腰部需较长时间,故腰大池置管外引流临床效果受限且腰大池置管若引流速度不合适有诱发脑疝风险。外侧裂池置管相对安全,术中只需充分分离外侧裂,动脉瘤夹闭后放置引流管,易于操作,不增加手术难度,幕上引流脑脊液,没有诱发脑疝风险,且并不增加患者颅内感染率。

基于以上认识,笔者术中开放外侧裂池、视交叉池、颈动脉池、脚间池、环池,并清除镜下的血凝块及血肿、冲洗蛛网膜下腔、并行外侧裂池置管,术中术后蛛网膜下腔注射硝普钠及脑脊液引流,能早期、及时、有效地清除蛛网膜下腔及脑池的积血,减少血凝块的堵塞、有害物质的刺激,促进脑脊液循环等，有效地防止了脑膜和蛛网膜的粘连、脑血管的痉挛,明显减少了梗阻性脑积水、脑梗死的发生。

综上所述：外侧裂池置管注射硝普钠能减少动脉瘤夹闭术后的并发症,且能改善患者预后,效果确切。

参考文献

[1] Agrawal A, Patir R, Kato Y,etal. Role of intraventricular sodium nitroprusside in vasospasm secondary to aneurismal subarachnoid haemorrhage: a 5-year prospective study with review of the literature [J]. Minim Invasive Neurosurg,2010, 52(1): 5-8.

[2] Barry C,Turner RJ,Corrigan F,etal. New therapeutic approaches to subarachnoid hemorrhage [J]. Expert OpinInvestig Drugs, 2012, 21(6): 845-859.

[3] Ibrahim GM,Vachhrajani S,llodigwe D,etal.Method of aneurysm treatment does not affect clot clearance after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2012,70(1)：102-109．

[4] 青松,李钢.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发病机制的研究新进展[J].中华神经医学杂志,2013,12(4)：422-425．

[5] 曹鹏,梁勇,潘东升,等.脑室内注射硝普钠防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛的疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(3)：104-106．

[6]王涵伟.脑室内注射硝普钠在防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛中的临床应用[J].中国伤残医学,2014,22(22):76．

[7] 彭四维,漆松涛,刘忆,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的研究进展[J].中国脑血管病杂志，2014,11(11)：611-616.

[8]惠军,李宝明,左毅,等.腰大池引流术在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的应用[J].陕西医学杂志,2015,44(10)：1317-1319．

(收稿：2015-12-02)

【中图分类号】R743.35

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.022