不典型肝转移瘤误诊原因分析

聂 青 王守玉 王 雷 赵新佳 叶永青 高 翔

不典型肝转移瘤误诊原因分析

聂 青 王守玉 王 雷 赵新佳 叶永青 高 翔

肝转移瘤;间质瘤;误诊

典型肝转移瘤CT表现：多发类圆形低密度影，增强呈“牛眼征”表现[1]，结合临床病史，多数都能明确诊断。但不典型肝转移瘤在临床上可能会漏诊或误诊，现将1例不典型肝转移瘤患者的情况报道如下。

1 一般资料

1.1 患者，男，62岁，乙肝病史，上腹部不适3年，休息后减轻，偶尔恶心、呕吐，经常腹胀，隐痛，近日症状加重，5年前曾患小肠间质瘤而实行外科切除术，AFP（+）。

1.2 B超 左上中腹见实性软组织块影，边界清，内及周边见血流信号。 提示：肝左叶实性肿块，肝癌可能，建议进一步检查。

1.3 CT 平扫，肝左叶见2个类圆形低密度肿块影，大小分别为：9.8 cm×8.2 cm×12 cm、10.3 cm×7.5 cm×11 cm，密度欠均匀，边界尚清晰（见图1），动脉期，病灶内见斑片状及条状强化（见图2），静脉期，不均匀强化，内见条片状低密度坏死灶（见图3），延迟扫描，病灶密度仍低于正常肝组织（见图4）。CT诊断：肝癌可能，间质瘤肝转移暂不排除。

1.4 手术所见 打开腹腔，肝左叶见2个肿块，暗红色，质硬，与周围无粘连，切开呈烂鱼状，免疫组化，CD34（-），CD117（2+）,SMA（-）S-100（-）。病理结果：肝脏转移性胃肠道间质瘤。

图1 平扫，肝左叶见2个巨大软组织肿块

图2 增强，动脉期，两肿块片条状强化

图3 静脉期，两肿块不均匀强化

图4 延迟期，肿块密度仍低于正常肝实质

2 讨论

2.1 间质瘤相关资料 20世纪90年代，Mazur和Clark首先提出了胃肠道间质瘤(GIST)概念，以区分一组既不是平滑肌来源，也不是神经源的消化道肿瘤[2]，该病原发于胃肠道间质的Cajal细胞，该间质细胞穿插在平滑肌组织内，包绕奥尔巴赫神经丛形成网络，主要功能是调节胃肠道运动[3]，间质瘤的生物学特性颇为复杂，是一类具有多项分化潜能的肿瘤，一般认为，肿瘤直径＜3 cm，密度均匀，边界清楚，表面没有溃烂、出血的肿瘤，属于低度侵袭危险性肿瘤；肿瘤直径＞3 cm，密度不均匀，边界不清楚，表面有溃烂、出血的肿瘤，属于中高度侵袭危险性肿瘤。间质瘤的诊断主要依靠病理学检查及免疫组化确诊[4]，CD117是C-kit的基因产物，在GIST中阳性率可达90%以上，CD117阳性表达对胃肠道外间质瘤（EGIST）的诊断具有重要价值[5]，CD34在GIST中阳性率可达80%以上，CD34阳性，SMA、S-100等分子标志物是该病的辅助诊断标准[6]。GIST血供丰富、质脆、部分肿瘤合并瘤内坏死、出血、而呈囊实性、活检可致肿瘤出血、破溃及播散种植等严重后果[7]，故不支持术前常规穿刺活检，由于间质瘤对放化疗均不敏感，因此，临床一旦拟诊为间质瘤或间质瘤肝转移，治疗主要靠手术切除，且大多数间质瘤能完整切除。

2.2 误诊原因分析 首先，接诊此类患者较少，不出现肝转移瘤典型征象就忽落转移瘤诊断，加之病人有乙肝病史，AFP（+），诊断思路较狭窄，误诊为肝癌，另文献报道[8]，血清中甲胎蛋白异质体L3（AFP-L3）的表达要早于AFP，其浓度水平与AFP无关，对原发性肝癌诊断明显优于AFP，今后要加强学习；其次，本例肝转移瘤与原发性肝癌CT增强征象有相似之处，如动脉期强化，延迟期仍低于正常肝组织等；再次，没有详细追问病史，患者年龄大，只知道做过手术，什么病手术，病人及家属均不清楚，后追问到原手术医院才知道5年前曾患小肠间质瘤而实行外科切除术。综上所述，临床医生一定要详细追问病史，详细体格检查，细心读片，密切结合临床，尽量减少误诊发生。

[1] 刘斌，郑穗生，张俊祥，等.MRI诊断与临床[M].合肥：安徽科学技术出版社，2015：170-171.

[2] 王玉丹,王振巍,李彦豪.原发性肝间质瘤并多发性转移[J].放射学实践,2009,12(24):1396-1398.

[3] 唐俊军，黄宗良，王国良，等，多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值[J].外科研究与新技术，2015，4（2）：95-98.

[4] 赵润珍，田林，陈永宏，等.CD34、CD117、平滑肌肌动蛋白、S-100蛋白在胃肠道间质瘤中的表达及意义[J].中国基层医药，2015，22（10）：1499-1501.

[5] 罗志程，邓新源，梁菊香.胃肠道外间质瘤的X线计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）诊断分析[J].当代医学，2014，20（14）：67-68.

[6] 祁义军,孟翔凌,赵文娣,等.胃肠间质瘤161例临床病理特征和预后相关因素分析[J].安徽医科大学学报,2012,47(8):963-965.

[7] 隋翔宇，胡三元.胃肠间质瘤诊断及治疗研究进展[J].山东医药，2015，55（12）：106-108.

[8] 牟向欣，血清AFP和AFP-L3检测对原发性肝癌诊断的临床价值[J].当代医学，2015，21（33）：14-15.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.045

安徽 236300 安徽省阜南县人民医院CTMRI室 （聂青 王守玉 赵新佳 叶永青 高翔） 阜阳市人民医院中西医结合科（王雷）

王守玉 E-mail:WSY 8665@163.com