宫颈原位腺癌的常用病理学诊断

王鸿宇，杨建萍，严淑萍，张红新，陈奎生

郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052

宫颈原位腺癌的常用病理学诊断

王鸿宇，杨建萍，严淑萍，张红新，陈奎生#

郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052

关键词宫颈原位腺癌；液基细胞学；病理组织学；免疫组织化学

近50 a来，随着宫颈脱落细胞学的发展及普及，宫颈鳞癌及其前驱病变的发病率逐年降低，而宫颈腺癌的发病率则逐年上升[1-2]。宫颈腺癌5 a总生存率为75.5%，而宫颈原位腺癌(AIS)治疗后的5 a年生存率几乎可达100%[3]。因此对宫颈腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，可明显延长患者的生存时间和提高其生存质量。寻找切实可行的宫颈腺癌前驱病变的诊断方法十分必要。根据2014年版女性生殖系统肿瘤WHO分类，AIS即高级别腺上皮内病变(high grade-endocervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN)的同义词，为目前惟一明确定义的宫颈腺性肿瘤的前驱病变[4]。为提高AIS诊断的准确率，作者回顾性分析郑州大学第一附属医院3 052例宫颈病变患者，以最终诊断结果为金标准，对宫颈液基细胞学(TCT)、病理组织学和免疫组化3种诊断方法在AIS的诊断方面进行比较。

1临床资料

1.1一般资料收集2011年8月至2015年4月于郑州大学第一附属医院进行TCT检查的住院女性患者共15 800例，其中进一步行宫颈锥切、子宫全切术等后对其行宫颈病理组织学检查的共3 052例，患者中位年龄44.5岁。

1.2仪器与试剂液基细胞采集器、保存液、清洗液购自北京豪洛捷医疗科技有限公司；苏木素染液、伊红染液、橘黄G等试剂购自北京中杉金桥生物技术有限公司；LEICA ST5020切片机、LEICA CV5030封片机购自德国莱卡公司，Thinprep 2000 液基细胞处理仪购自美国迪赛公司，BENCHMARK XT免疫组化机购自罗氏公司；显微镜购自日本Olymps公司。

1.3TCT筛查应用液基细胞采集器，按常规方法采集宫颈脱落细胞标本后放入保存液中保存，使用Thinprep 2000液基细胞处理仪，将标本离心、振荡、再离心后经巴氏染色，封片。参照美国2001年TBS报告系统，将无明确诊断意义的不典型鳞状或腺上皮细胞(atypicai squamous/glandular cells of unknown significance,ASCUS/AGCUS)、非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)以及高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)定义为阳性病例。

1.4病理组织学检查宫颈组织标本经体积分数10%中性甲醛溶液固定后，常规脱水，石蜡包埋切片，切片厚3～5 μm，常规脱蜡脱水，HE染色。参照2014版WHO宫颈原位腺癌诊断标准。将确诊为AIS的定义为阳性，确诊为非宫颈肿瘤性病变或疑诊AIS的定义为阴性。

1.5免疫组化检查所用鼠抗人增殖指数(ki-67)、癌胚抗原(CEA)、P16蛋白、波形蛋白(Vimentin)、P53蛋白、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)等单克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司。按EnVision二步法进行染色，操作按EnVisionya试剂说明书进行。烤箱孵育、二甲苯脱蜡、梯度乙醇水化、体积分数3%H2O2阻断内源性过氧化物酶活性、热修复、滴加一抗、二抗 、DAB显色、苏木精复染、体积分数1%盐酸酒精分化、梯度乙醇脱水、中性树胶封片。在无污染的背景下，以细胞内相应部分出现棕黄色、棕褐色颗粒为阳性表达，其中P16阳性表达为胞质和胞核着色，Ki-67、P53、ER、PR阳性为胞核着色，Vimentin、CEA阳性表达为胞质着色。将经免疫组化协诊后确诊为AIS的定义为阳性，确诊为非宫颈肿瘤性变或疑诊AIS的定义为阴性。

1.6统计学处理以最终诊断结果为金标准，计算TCT和病理组织学的灵敏度(sensitivity,Se)、假阴性率(false negative rate,FN)、阳性预测值(positive predictive value,+PV)、阴性预测值(negative predictive value,-PV)、阳性似然比(positive likelihood ratio,+LR)、阴性似然比(negative likelihood ratio,-LR)、诊断优势比(diagnostic odds ratio,DOR)、符合率等诊断效能指标。应用SPSS 17.0进行数据分析，病理组织学检查确诊率与最终诊断结果确诊率差异比较采用配对χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1TCT筛查结果15 800例患者TCT阳性242例。3 052例患者中TCT结果阳性共175例，阳性率5.73%(175/3 052)，见表1。

表1　宫颈病变患者3 052例的TCT筛查与最终诊断结果

2.2AIS的三种病理学方法诊断宫颈组织病理检查中13例确诊为AIS，19例疑诊AIS。疑诊病例进一步行免疫组化协诊，最终10例诊断为AIS，4例确诊为非AIS病变，5例仍为疑诊AIS。确诊AIS患者的年龄在29～60岁，中位年龄45.4岁。另外有5例被发现同时伴有HSIL，2例累及腺体。TCT和病理组织学检查的Se、FN、+PV、-PV、+LR、-LR、DOR、符合率结果见表2。在13例确诊为AIS的病例中，ki-67值为40%～95%;9例应用CEA检查者8例阳性表达；8例应用P16检查中5例阳性表达；7例应用Vimentin检查者均为阳性表达。6例应用ER标记，2例阳性；7例PR标记均为阴性。另外，32例疑诊AIS的病例中，经病理组织学检查后确诊率为40.63%(13/32)，经免疫组化检查后确诊率为84.38%(27/32)，差异有统计学意义(P<0.001)，结果见图1、表3。

图1　AIS腺体中ki-67(A)、CEA(B)、p16(C)和Vimentin(D)的表达(HE，×100)

组别Se/%FN/%+PV/%-PV/%+LR-LRDOR符合率/%鳞状细胞癌(TCT)75.0025.0047.5299.3837.360.26146.4397.45腺癌(TCT)27.7872.228.6299.5013.840.7418.7797.51SIL(TCT)26.3479.1554.7091.4110.380.8112.8689.96AIS(TCT)21.7478.268.6299.3110.820.8013.5697.33AIS(HE)56.5243.48100.0099.622984.350.436864.0099.62

表3　病理组织学与最终诊断结果比较　例

χ2=12.071，P<0.001。

3讨论

宫颈癌是女性生殖系统最常见的宫颈上皮恶性肿瘤。早期正确诊断宫颈腺癌尤其是宫颈原位腺癌，早期为患者提供有针对性的治疗方案对于降低宫颈腺癌发病率、病死率，提高患者的生存质量具有重要意义。

TCT是目前国内外筛查宫颈癌最常用最有效的方法，其诊断结果直接影响到对后续检查治疗的选择。尽管AIS的细胞学特征[5]已有了详细总结，但在实际工作中，TCT在诊断宫颈腺上皮病变时的检出率仍明显低于SIL，FN可高达40%～50%[6]，而该次回顾研究中FN达78.26%，高于文献报道。究其原因，可能是由于：①宫颈腺体病灶位于宫颈管内，位置隐蔽，不易观察，易造成取材不到位。②AIS作为宫颈腺癌前驱病变，当腺上皮未受累及时，受检查方法所限，细胞学检查无法发现异常。③宫颈腺癌前驱病变时的细胞异型性相对较小，使诊断难度相应增加。④如涂片中炎性或血性背景过重，均会影响诊断的准确性[7]。⑤涂片固定不及时造成细胞退变，影响病理医师的准确判断。

该研究中作者还观察到53例TCT筛查的假阳性结果，这也提示病理医师除能正确诊断细胞的肿瘤性改变之外，也应加强鉴别非肿瘤性病变细胞的能力，以免造成假阳性率过高。

另外，由该回顾研究的数据可知，TCT在检出AIS方面的+LR和DOR低于宫颈鳞状细胞癌、稍低于宫颈腺癌，而-LR则高于宫颈鳞状细胞癌、稍高于宫颈腺癌；以上数据在检出SIL方面则与AIS相差不明显。由上可知TCT的检测结果在提示患者是否患有AIS方面的作用弱于提示患者是否患有宫颈鳞状细胞癌或宫颈腺癌，但与SIL相近。

病理组织学检查是诊断AIS最常用的方法，根据女性生殖系统肿瘤WHO分类所述，AIS被定义为“正常位置腺体部分或全部被细胞学恶性的细胞取代，如为部分取代，则两者界限清楚”。除根据病理组织学诊断依据进行诊断外，病理医师还须与AIS相似病变进行鉴别后，才可做出AIS的诊断。同时需要强调的是，AIS的诊断需宫颈锥切等标本经充分、完全取材的前提下才能进行。在该研究中，病理组织学检查在AIS诊断方面的Se、+PV、+LR、DOR虽均较TCT提高，同时FN、-LR降低，其Se和FN仍无法满足日常诊断工作的需求。因此在日常工作中如遇到不典型AIS病变以至于难以诊断时，为了避免形态学上的主观性，可以行免疫组化检测协助诊断。

该研究结果显示经免疫组化检查后，AIS的确诊率可由40.63%增加至84.38%，确诊率得到明显提升。诊断AIS时最常使用的免疫标记为ki-67、P16、CEA、Vimentin等。据文献[8]报道，ki-67值>30%时通常提示了AIS/HG-CGIN的存在，而在良性病变中的ki-67阳性率多<10%[9]。在该回顾性研究中AIS病变ki-67的表达范围在40%～95%，与文献报道相符。P16高表达与AIS的发生以及高危型HPV感染密切相关。在AIS中P16呈现胞核、胞浆一致的强阳性表达，而在良性病变中P16则为局灶胞质斑片状强弱不等的表达[10-11]。该研究中8例使用了P16标记，5例出现胞质、胞核弥漫强阳性表达。CEA可标记腺上皮来源肿瘤，但诊断AIS方面特异性不强，需与其他免疫标记联合使用方有诊断价值。通常CEA在良性病变中为阴性，在AIS中多为阳性表达[10-12]。在该组AIS病变中9例使用了CEA标记，8例出现阳性表达，与文献报道相符。Vimentin在子宫内膜癌中可达80%的阳性表达，其阳性提示病变为子宫内膜来源。ER在部分AIS病例中可为阴性表达，提示其已发生病变而丢失雌激素受体。Kong等[12]研究显示，Vimentin、ER、PR表达阳性则支持病变来源于子宫内膜，而另外三种抗体P16、ProExC、HPV阳性支持子宫颈来源，其鉴别诊断准确性可达91%～94%。该组AIS病例中Vimentin间质阳性，ER 2例弱阳性，PR均为阴性，而P16则多数呈胞质、胞核弥漫强阳性表达，与文献报道结果相符。

综上所述，宫颈原位腺癌的早期正确诊断、早期提供针对性治疗有赖于TCT的推广普及，以及病理组织学、免疫组化的综合应用。

参考文献

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doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.039

#通信作者，男，1964年8月生，博士，教授，研究方向：肿瘤病理，E-mail：chenksh2002@163.com