以最后区综合征为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病8例临床分析

马文巧　杨丽娜　赵宁　李立敏　张璘洁　杨丽

300052 天津医科大学总医院神经内科〔马文巧(现在天津市黄河医院工作)、杨丽娜、赵宁、李立敏、张璘洁、杨丽〕



以最后区综合征为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病8例临床分析

马文巧杨丽娜赵宁李立敏张璘洁杨丽

300052 天津医科大学总医院神经内科〔马文巧(现在天津市黄河医院工作)、杨丽娜、赵宁、李立敏、张璘洁、杨丽〕

关键词：最后区综合征；视神经脊髓炎；水通道蛋白质4

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统自身免疫性炎性疾病。中枢神经系统水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP-4)抗体是其较为特异的免疫标志物。目前国际视神经脊髓炎诊断小组(the international panel for NMO diagnosis，IPND)对2006年NMO的Wingerchuck诊断标准进行修订提出最新诊断标准，将NMO归入视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)。新标准提出NMOSD的6个核心特征：视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征、其他急性脑干综合征、有MRI病灶的嗜睡症或急性间脑综合征、有MRI病灶的大脑综合征，最后区综合征是其中一个重要的核心特征[1]。本文回顾性分析以最后区综合征(不明原因的恶心、呕吐或呃逆)起病的8例NMOSD患者的临床资料特点，旨在为临床诊疗提供参考资料。

1对象和方法

1.1对象收集2010-11—2015-06作者医院住院的NMOSD患者8例，其中男2例，女6例，发病年龄19～60岁(中位数42岁)，均符合IPND关于NMOSD的诊断标准[1]。8例NMOSD患者首次发病均存在持续大于48 h的顽固性恶心、呕吐和/或呃逆(排除由合并其他系统疾病引起者)[2]，起病时符合最后区综合征特征。8例NMOSD患者病程中5例有视神经炎，7例出现急性脊髓炎，3例出现其他急性脑干综合征。

1.2方法

1.2.1资料收集：回顾性分析患者的临床资料特点，包括临床表现、AQP4抗体检测结果及脊髓和头颅MRI表现。

1.2.2AQP4抗体检测：8例患者均曾于急性期未接受大剂量免疫抑制剂治疗时采血行M1-AQP4免疫荧光整细胞染色法(cell-based assay，CBA)检测血清AQP4抗体。病例1、2、8血标本采集于首次发病期，病例3～7血标本采集于复发期。病例3～7同时应用M23-AQP4荧光免疫沉淀法(fluorescence immunoprecipitation assay，FIPA)检测，FIPA检测标准值(fluorescent unit，FU)大于8为阳性[3]。病例5～6同时应用M1-AQP4酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测，检测值≥1.6 u/mL[4]为阳性。

2结果

2.1临床特点结果见表1。8例患者首发恶心、呕吐和/或呃逆症状持续时间为20 d～8个月(中位数33.5 d)。首发症状持续0～150 d(中位数25 d)后出现典型的视神经炎或脊髓炎或其他脑部受累症状，临床出现视力下降、肢体瘫痪、尿潴留、眩晕、眼震、复视、吞咽困难、饮水呛咳等症状。随访≥1年的5例患者中4例患者有典型的复发过程，其中2例患者再次出现顽固性恶心、呕吐和/或呃逆。8例患者均经甲基泼尼松龙冲击治疗后恶心、呕吐和/或呃逆症状缓解。

2.2MRI表现首次发病时6例MRI T2WI检查结果显示延髓背侧异常信号，其中3例病变相对局限于延髓、延髓颈髓交界处，1例位于第四脑室周围与小脑角相连，2例病变和颈髓相延续，表现为纵向延伸样损害，轴向T2加权像显示损伤位于脊髓中央。2例MRI早期延髓未见确切病灶，但在随访阶段，MRI出现延髓背侧异常信号。具体见表1和图1。

2.3AQP4抗体检测结果结果见表2。

表1　以最后区综合征起病的8例NMOSD患者一般临床特点及MRI检查结果

注：NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病，表2、图1同；a表示出现恶心、呕吐和/或呃逆的持续时间；b表示首发症状至出现视神经炎或急性脊髓炎或其他脑部症状的间隔时间；c表示发病至随访时的间隔时间

A：病例1患者颈椎矢状位T2WI检查示延髓背侧斑片样高信号；B：病例2患者颈椎矢状位T2WI检查示延髓、颈髓交界区片状高信号；C、D：病例4患者头部横断面T2WI检查示脑干、小脑脚、四脑室周围片状高信号；E：病例5患者头部横断面T2WI检查示延髓背侧小片样高信号；F：病例6患者颈椎矢状位检查示延髓背侧、颈2脊髓内条片样高信号；G、H：病例8患者颈椎矢状位T2WI检查示延髓、颈髓C1～C6条片样高信号(G)，横断面T2WI检查示颈髓内病灶位于中央(H)图1　以最后区综合征起病的NMOSD患者MRI典型图片

表2　以最后区综合征起病的8例NMOSD患者

注：AQP4：水通道蛋白4；CBA：免疫荧光整细胞染色法；FIPA：荧光免疫沉淀法；ELISA：酶联免疫吸附法；-表示未检测

3讨论

NMOSD通常表现为视神经炎和长节段横贯性脊髓炎，某些临床表现和多发性硬化(MS)有重叠，但常较MS严重，易复发，易致残，早期诊断、早期治疗具有重要临床意义。NMOSD最后区临床综合征(发病率16%～43%)表现为顽固性呃逆或恶心呕吐[1]，可以在疾病早期孤立发生，需引起临床医师的重视。

最后区位于第四脑室底，从脊髓中央管直接上升，最后区和脑干背侧迷走神经复合体毗邻，它和孤束核之间通过连续的单层柱状细胞作为分界，神经元通过传递信息至孤束核，参与协调呕吐发生[5-6]。最后区的血-脑脊液屏障不完善，导致NMO-IgG与AQP4结合[7]，致使NMOSD患者在疾病早期易出现最后区综合征表现。

以最后区综合征起病的NMOSD患者早期消化道症状明显，多就诊于消化科或内科，易误诊，加重患者残疾程度，增加患者复发几率。本研究中6例患者起病时首诊消化科或内科，1例患者首诊眼科，待病情进展后方转至神经科就诊。该组例1患者首诊为返流性食管炎，20 d后出现吞咽困难、复视、小便失禁、呼吸困难，MRI检查发现延髓片状T2高信号，血清AQP4抗体阳性，最终确诊为NMOSD，经甲基泼尼松龙及对症治疗后症状缓解。因此当患者表现为难以解释的难治性呕吐、呃逆时需考虑到NMOSD最后区综合征的可能。

最后区综合征和AQP4抗体有较高的相关性[8]。AQP4包含有M1和M23亚型，M23-AQP4转染细胞做底物诊断NMOSD较M1-AQP4转染细胞更敏感[9]。IPND推荐CBA法检测，其平均敏感度为76.7%，假阳性率为0.1%，而ELISA法检测的敏感度为63%～64%，假阳性率为0.5%～1.3%[1]。ELISA易受非特异性抗体结合干扰，非特异性抗体也易优先结合M23-AQP4产生假阳性结果[9]。FIPA敏感度为50%左右，可以量化抗体，便于抗体效价随访[4]。本研究病例5患者病情反复急性发作，复发期曾多次行M1-CBA检测阴性，后同时进行了M23-FIPA、M1-ELISA检测，提示抗体阳性，但患者当时有发热、合并感染症状，免疫球蛋白E增高，亦存在非特异性抗体干扰致假阳性的可能，仍需继续临床监测抗体水平。抗体水平除了与检测技术有关外，还会随着临床复发增加，随着免疫抑制治疗减少[10]。病例6患者行3种方法检测显示了良好的一致性，抗体水平呈弱阳性，不除外该患者病程长，长期接受治疗，抗体水平受到影响降低有关。本组AQP4抗体阴性的病例仍需临床密切随访。NMOSD最后区综合征头颈MRI多可发现延髓背侧/最后区病变[1]，对于未发现明确相关病灶的也需要动态追踪观察。本研究2例MRI早期延髓背侧/最后区病灶不确切，但随访期间MRI出现明确的延髓背侧病灶，推测可能与早期病灶较小未能准确显示有关，随着病情恶化，病灶明显增大。

综上所述，以最后区综合征起病的NMOSD患者，早期易误诊，需引起临床医生的重视，如果遇到不明原因的顽固性恶心、呕吐、呃逆，需想到NMOSD的可能。

参考文献：

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(本文编辑：时秋宽)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.03.016

通讯作者：杨丽，Email：yangli2001@tijmu.edu.cn

中图分类号：R744.5

文献标识码：D

文章编号：1006-2963(2016)03-0221-03

(收稿日期：2015-10-09)