老年股骨颈骨折经闭合复位内固定术后股骨头坏死发生率及影响因素

张雨 刘亮 栗树伟 王东

老年股骨颈骨折经闭合复位内固定术后股骨头坏死发生率及影响因素

张雨 刘亮 栗树伟 王东

【摘要】目的 研究老年股骨颈骨折患者经闭合复位内固定术，术后股骨头坏死的发生几率。并且对各影响因素及各影响因素之间与股骨头坏死进行相关性分析。方法 对 2005年6月至2011年12月，山西医科大学第二医院骨科收治的 138 例 65 岁及以上的股骨颈骨折后行闭合复位内固定术的患者资料进行回顾性研究。对随访记录完整的 116 例进行统计学分析，将患者的性别、骨折类型、受伤至手术时间、骨折复位质量作为相关影响因素，并运用 Logistic 回归进行多因素分析。结果 本组 116 例平均年龄 69.5（65～78）岁，平均随访 11.5（5～24）个月。23 例出现股骨头坏死，坏死率为 19.8％。对未发生股骨头坏死患者 Harris 评分平均为（82.3±3.5）分，（73～93）分。股骨头坏死发生的相关因素分析显示：患者的骨折类型、受伤至手术时间、骨折复位质量对股骨头坏死的发生影响显著。结论 老年股骨颈骨折患者经闭合复位内固定术后股骨头坏死率并未高于平均水平，取得较为满意的效果。其中，患者的骨折类型、受伤至手术时间、骨折复位质量与股骨头坏死的发生明显相关。

【关键词】股骨颈骨折；股骨头坏死；老年人；骨折；骨折固定术，内

股骨颈骨折在世界各地的发病率很高，并且呈逐年上升的趋势[1]。同时，股骨颈骨折也是骨科的一种常见疾病，在治疗选择上和并发症上都会给患者带来较大的经济负担和未知的功能障碍[2-4]。股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高[5]。所以，老年股骨颈骨折患者的治疗越来越受到人们的关注。目前，股骨颈骨折有很多治疗方法，例如：牵引治疗、闭合（或切开）复位内固定技术、人工关节置换术，但是在方法的选择上和预后却存在着比较大的分歧[6-7]。对于＜65 岁股骨颈骨折闭合复位内固定股骨头坏死的多因素相关分析也有不少文献报道，但对于年龄≥65 岁的老年股骨颈骨折患者选择闭合复位内固定治疗相关文献报道罕见。2005年6月至2011年12月，我院收治 138 例≥65 岁的股骨颈骨折后行闭合复位内固定患者，现就老年股骨颈骨折患者经闭合复位内固定术股骨头坏死的发生几率及其影响因素分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 138 例中 116 例完成随访，患者平均年龄69.5（65～78）岁，平均随访 11.5（5～24）个月。其中男 39 例，女 77 例；骨折类型按 Garden 分型，I型 21 例，II型 53 例，III 型 26 例，IV型 16 例；受伤至手术时间为3～14 天，平均 4.8天。

二、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：（1）患者年龄≥65 岁；（2）经临床查体及辅助检查明确诊断股骨颈骨折；（3）治疗方法为闭合复位空心螺钉内固定术。

2.排除标准：（1）合并其它部位的多发骨折；（2）术中行切开复位内固定；（3）病理性骨折；（4）长期酗酒者及有激素使用史者。

三、研究方法

患者入院后经临床查体，骨盆正位及患髋侧位X 线片（对于部分 GardenI 型患者必要时行 CT 平扫），明确诊断后一般给予患肢胫骨结节牵引或皮肤牵引，并给予气垫床护理。相继完善术前化验及检查。严格控制血糖、血压，排除肺部感染及下肢血栓等危险因素。完善术前准备后，行手术治疗。术中将患者置于牵引床上，采用 Whitman 法复位，牵引患肢，同时通过大腿根部会阴柱加反牵引，待肢体长度恢复后，行内旋外展复位，并根据骨折复位情况调整牵引架。经 C 型臂透视患髋正侧位满意后，经皮下依次打入3 枚导针，呈“品”字形或“一”字形固定，测量长度，拧入长度适宜的空心钉。术后第2天行骨盆正位及患髋侧位 X 线片检查，并对骨折复位质量进行评估。评估方法采用Garden 对线指数判断复位情况。

术后1.5个月、3 个月、6 个月、1年、2年对患者进行随访。随访主要内容包括患者复查术后骨盆正位及患髋侧位 X 线片，观察骨折愈合情况及是否发生股骨头坏死。股骨头坏死情况根据 Ficat 分期进行诊断。并对髋关节功能进行 Harris 评分。

四、统计学处理

分别将患者的性别、骨折类型、受伤至手术时间、骨折复位质量作为自变量，χ2检验比较坏死率；再通过 Logistic 多元回归分析相关因素与股骨头坏死之间的相关性，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

本组I级复位 45 例，II级复位 32 例，III 级复位 34 例，IV级复位 5例。23 例出现股骨头坏死，坏死率为 19.8％。对未发生股骨头坏死患者如（图1）Harris 评分平均为（85.3±3.5）分（73～93）分。

图1　患者，女，71 岁，右侧股骨颈骨折 a：受伤当天，骨折类型：Garden III 型；b：术后第2天，骨折解剖复位，骨折线清晰；c：术后 6 个月，骨折线模糊；d：术后 18 个月，骨折完全愈合Fig.1 Female,71 years old,right femoral neck fracture a: The first day of the injury,fracture type: Garden III； b: The second day postoperatively,fracture anatomical reattachment,the fracture line was clear； c: 6 months postoperative,the fracture line was fuzzy； d: 18 months postoperative,fractures healed completely

一、不同影响因素对坏死率的影响

经性别分布比较的 χ2检验，χ2=0.017，P= 0.4895，按 α=0.05 水准，尚不能认为性别对发生坏死构成分布有差别。经骨折类型、受伤手术时间、骨折复位质量发生坏死情况比较分析，按 α=0.05水准，骨折发生移位的患者术后股骨头坏死率高于骨折没有发生移位的患者（χ2=70.371，P＜0.001）；3 天内完成手术的股骨头坏死率低于3 天及以上完成手术的患者（χ2=5.141，P=0.030）；骨折复位质量好的股骨头坏死率低于骨折复位质量差的患者（χ2=25.616，P＜0.001）（表1）。

二、多因素回归分析结果

依据变量赋值（表2），（表3）由按 α=0.05 引入水准，进行逐步 Logistic 回归分析可见，受伤手术时间、骨折类型、复位质量是影响患者发生坏死的主要因素。患者受伤至手术的时间＞3 天者，其发生坏死风险的几率是＜3 天者的1.188 倍；骨折类型发生移位的患者出现坏死的风险是不发生移位的1.737 倍；复位质量差的患者发生坏死的风险是复位质量好的患者的1.218 倍（表3）。

表1　股骨头坏死因素 χ2检验结果Tab.1　χ2test results of femoral head necrosis factors

表2　变量赋值表Tab.2　Variable assignment

表3　二分类 Logistic 回归分析比较结果Tab.3　Binary classification Logistic regression analysis and comparison results

讨 论

一、患者采用闭合复位空心钉术后股骨头坏死情况分析

本组 138 例≥65 岁股骨颈骨折患者选择闭合复位空心螺钉内固定原因有：（1）这其中一部分患者本身患有其它基础疾病，不能耐受人工关节置换术及其它切开复位内固定术等较大的开放性手术，但同时又期望减少卧床时间，所以选择了此术式；（2）对于一部分股骨颈骨折 GardenI、II型患者，在向患者及家属说明术后并发症等危险因素后，患者本人及家属更倾向于保头治疗；（3）还有一些患者因无法承担髋关节置换的手术费用，而选择此术式。

近年来，采用闭合复位空心螺钉内固定技术，使股骨颈骨折在临床上取得了较大的成果，使股骨头坏死率平均控制在 25％左右[8]。但是人工关节置换术，对于高龄患者仍然具有较大的风险。术中出血多是其中一个较大的危险因素。本研究中股骨头坏死发生率为 19.8％。相比于平均坏死率，略偏低。一部分学者认为老年股骨颈骨折患者愈合率要高于年轻患者[9-10]。是考虑到大多数老年患者骨质疏松，多数在经历较轻微的创伤后就会导致骨折，这样血管所受影响也明显要小。而且，对于经过闭合复位空心钉内固定术的患者，患者早期可行功能锻炼，并非要求绝对卧床，很大程度上减少了卧床并发症，髋关节可做适当的屈伸练习，屈曲不超过 90°，可做适度翻身，要求躯干与床角度＜90°。对老年患者可取卧位行拍背，理论上减少呼吸系统感染的几率；适度翻身同时也在一定程度上减少了褥疮的发生率。对于部分骨折愈合理想的患者，术后1.5个月便可拄双拐下地行功能锻炼。所调查的 116 例行此治疗的患者中在随访中没有发现因卧床导致严重并发症而死亡的病例。对于老年患者，由于减少了卧床时间，可以在一定程度上降低病死率[11]。对于术前伴随多种基础疾病不能耐受髋关节置换手术，以及经济能力差的患者，可以依据选择闭合复位内固定术。

二、老年患者股骨头坏死的多因素分析

1.骨折类型：近年来，大量报道称合并有骨质疏松的老年股骨颈骨折患者，发生骨折不愈合和缺血性股骨头坏死几率与骨折类型明显相关[12]。本研究结果显示 GardenI、II型股骨颈骨折患者股骨头坏死率为 6.03％，而 Garden III、IV型股骨颈骨折患者股骨头坏死率为 31.9％。同之前的多数研究结果相同，本研究结果显示老年股骨颈骨折患者的骨折类型和股骨头坏死有着明显的相关性（OR=1.737，P=0.002）。

而吴雪琳等[13]通过对 102 例经闭合复位空心钉治疗的患者的统计学分析，并未得出骨折类型与股骨头坏死的相关性结果，这与本研究结果不同。同时最新研究发现，通过对股骨颈骨折患者进行采用造影剂注射的动态 MRI 监测，发现某些无移位的骨折也具有股骨头的血运损伤，而一些有明显移位的骨折血运也可能正常[14]。以上的研究得出结论，股骨头是否发生坏死与股骨颈骨折位置关系并不大。

对无移位的 GardenI、II型股骨颈骨折患者，经闭合复位内固定术治疗在临床上已经取得了令人满意的效果，患者可以早期行功能锻炼，并且很大程度上减少了卧床并发症和骨折再移位的发生[1]。然而对于老年Garden III、IV型股骨颈骨折患者，并且具有良好身体条件、预期寿命较长、受伤前具有良好活动能力的老年患者，目前并没有外科治疗的金标准。但是通过本研究，对于移位型的股骨颈骨折患者，要根据患者的自身情况选择合适的手术方式。

2.受伤至手术时间：当发生股骨颈骨折后，股骨头的血液供应受到不同程度的损害。股骨头坏死与否主要与其残存的血供和代偿能力有关。因此，股骨颈骨折应早期复位及内固定术，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复[15]。本研究结果示：当患者受伤至手术时间在3 天及以上是在3 天以下患者发生坏死风险的1.188 倍（OR=1.188，P=0.023）。Papakostidis 等[16]认为，对于股骨颈骨折患者进行内固定术如果超过 24 h 将会增加股骨头坏死的几率。虽然研究结果及文献报道显示，缩短手术时间可以降低股骨头坏死率。但是，在临床上对于老年患者，因其基础疾病较多，常需要周密的临床检查及对症治疗来降低手术风险，所以术前准备时间较长。是骨科医师面临的难题。

3.骨折复位质量：本研究结果中，骨折复位质量优良的（复位指数I、II级）股骨头坏死率为4.3％，骨折复位质量差的（复位指数 III、IV级）股骨头坏死率为 15.5％，显示老年股骨颈骨折患者的复位质量和股骨头坏死有着明显的相关性（OR=1.218，P=0.004）。骨折越接近解剖复位，越有利于因骨折而发生的血管损伤的修复和血管的重建，从而可以很大程度上降低股骨头坏死的发生率[17]。Haidukewych 等[18]称，股骨颈骨折如果能达到一个较高的复位质量，对于治疗股骨颈骨折结果的影响是巨大的。危杰等[19]对 137 例股骨颈骨折患者回顾性研究结果中发现，骨折的复位质量对股骨头缺血性坏死及晚期塌陷的发生具有不容忽视的影响。吴雪琳等[13]通过研究发现股骨头术后是否发生坏死与复位质量密切相关，而与骨折位置关系不大。所以，无论是老年患者还是年轻患者，一旦选择了闭合复位内固定术，就必须能达到解剖复位，才能获得优良的复位效果。当然，这对临床外科医生要求较高，需要有丰富的临床经验和手术技巧。

赵文博等[15]通过研究，得出结论显示内固定术和全髋关节置换术在术后1年和术后 5年的病死率基本等同。Dai 等[20]通过 Meta 分析得出，通过人工髋关节置换手术并没有比闭合复位内固定术的死亡率低，只是术后并发症和二次手术的几率要明显低于闭合复位内固定。而且本研究并未发现死亡患者，这可能与样本数量较少有关。目前，在很多欧美国家，对于 60～65 岁股骨颈骨折患者，大部分接受了人工髋关节置换手术[21-22]。然而，对于高龄而且有严重并发症、对手术耐受性低的患者，人工髋关节置换手术术程较复杂，手术持续时间长、创伤大、出血多，这些都需要慎重考虑。

本研究尚存在一些不足之处，部分移位较大的患者直接接受了髋关节置换手术，这可能对结果产生偏倚；以及样本含量较小，手术由我院多名外科医生完成，术后随访时间有限，未与其它手术方式进行平行比较等不足。

参 考 文 献

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（本文编辑：王永刚）

The incidence and influencing factors of avascular necrosis of the femoral head after the closed reduction and fixation of elderly femoral neck fractures

ZHANG Yu,LIU Liang,LI Shu-wei,WANG Dong.Department of Orthopaedics,the second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi,030001,PRC

【Abstract】Objective To study the incidence of avascular necrosis of the femoral head after the closed reduction and fixation of elderly femoral neck fractures,and to explore the correlation between influencing factors and the femoral head necrosis.Methods A total of 138 cases（≥65 years old）of femoral neck fractures from June 2005 to December 2011 were retrospectively analyzed.All patients underwent closed reduction and internal fixation.Complete follow-up records of 116 patients were analyzed by statistics.Gender,the type of fracture,the time from the injury to the surgery,and the quality of reduction were analyzed by multivariate Logistic regression analysis as related factors.Results Of all 116 cases,the average age was 69.5years（range: 65-78 years）and the average follow-up time was 11.5months（range: 5-24 months）.Avascular necrosis occurred in 23 cases（19.8％）.The average Harris score of the hips was（82.3 ±3.5）points（range: 73-93 points）.Avascular necrosis of femoral head factor -related analysis showed: the type of fracture,the time from the injury to the surgery,the quality of fracture reduction were significantly correlated to the incidence of avascular necrosis.Conclusions The femoral head avascular necrosis rate is not significantly higher in the elderly after the closed reduction and fixation,and satisfactory results can be achieved.The type of fracture,the quality of fracture reduction,and the time from the injury to the surgery are significantly related to the avascular necrosis of the femoral head.

【Key words】Femoral neck fracture； Femoral head necrosis； Aged； Fractures,bone； Fracture fixation，internal

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.014 中图分类号：R683.4

作者单位：030001 山西医科大学第二医院骨科

通信作者：王东，Email: wangd080@sina.com

Corresponding author:WANG Dong,Email: wangd080@sina.com

收稿日期：（2015-03-16）