彩色多普勒超声与三维增强磁共振血管成像在糖尿病患者椎动脉供血不足病因诊断中的应用

吴明晓,戴维德,陈秀华,陈敏,郭立新,秦斌

(北京医院,a 超声科，b 放射科，c 内分泌科，d 神经内科,北京 100730)



·论著·

彩色多普勒超声与三维增强磁共振血管成像在糖尿病患者椎动脉供血不足病因诊断中的应用

吴明晓a,戴维德a,陈秀华a,陈敏b,郭立新c,秦斌d

(北京医院,a 超声科，b 放射科，c 内分泌科，d 神经内科,北京 100730)

[摘要]目的探讨彩色多普勒超声(CDFI)与三维增强磁共振血管成像(3D CE MRA)在糖尿病患者椎基底动脉供血不足(VBI)病因诊断中的价值。方法对92例糖尿病并椎动脉供血不足患者行3D CE MRA及CDFI检查,观察椎动脉供血不足的椎动脉病因基础。结果CDFI检查阳性76例,其中单侧椎动脉受累64例,双侧受累12例,3D CE MRA检查阳性80例,其中单侧椎动脉受累66例,双侧受累14例。两者总的阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=0.67，P>0.05)。CDFI与3D CE MRA对于椎动脉病变造成的供血不足诊断符合率较高,为95%(76例，80例),在椎动脉狭窄造成椎动脉供血不足诊断中符合率为97%(66例，64例),对椎动脉闭塞造成的供血不足的诊断符合率为100%(4例，4例),对椎动脉发育异常造成供血不足的诊断符合率较低为50%(6例，12例)。 结论3D CE MRA除对局部狭窄所致椎动脉供血不足具有较高准确率外还容易诊断弥漫性长节段狭窄、闭塞及走形异常所致VBI,不足之处费用较高。CDFI和3D CE MRA联合应用能更全面地反映病情,提高VBI诊断阳性率。

[关键词]糖尿病血管病变；椎底动脉供血不足;超声检查,多普勒,彩色;磁共振血管造影术

椎基底动脉供血不足(VBI)为临床上常见疾病,但其病因较复杂,糖尿病患者易由于血管病变导致椎动脉疾病而引起椎动脉供血不足症状。本研究收集92例糖尿病并椎动脉供血不足患者进行彩色多普勒超声(CDFI)与三维增强磁共振血管成像(3D CE MRA)检查,对比两种不同影像学方法对椎动脉供血不足病因诊断的临床应用价值。

1对象与方法

1.1研究对象选取2006年10月至2014年9月我院收治的临床诊断糖尿病合并椎动脉供血不足患者92例,其中男56例,女36例；年龄52～83岁,平均69.2岁。糖尿病合并VBI诊断标准按照以下标准[1-3]:(1)眩晕为旋转感或视物晃动感或不稳感；(2)眩晕同时至少有 1种椎基底动脉缺血发作的其他症状,如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)、内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；(3)有轻微的脑干损害体征,如角膜和(或)咽反射减退或消失,调视和(或)辐辏障碍,自发性或转颈压迫一侧椎动脉后,诱发眼球震颤及阳性病理反射等；(4)有动脉硬化诱发因素,心脏血管病史和(或)颈椎病史；(5)除外急性脑梗死或耳疾。本组患者均符合上述标准。

1.2方法3D CE MRA及CDFI均于发病后2 d内检查。

1.2.13D CE MRA检查采用PHILIP Achieva 3.0T超导磁共振扫描仪,头颈联合线圈;对比剂磁显葡胺。采用造影剂团追踪技术(care-bolus),当造影剂到达主动脉弓时启动扫描序列。通常采用造影剂增强前、后两次采集,增强前采集作为蒙片以便进行数字减影处理。所有病例原始数据减影后均采用MIP血管重建,多角度多方向观察,重点显示病变血管细节。

1.2.2CDFI检查采用PHILIP IU22彩色超声诊断仪,探头频率5～10 MHz。患者取仰卧位,充分暴露颈前部,头略后仰并偏向对侧，探头先置于颈侧区,显示颈总动脉纵切面,然后将探头向外侧扫动显示一排颈椎横突及其后方的衰减声影,在颈椎横突间可见位于椎静脉后方的椎动脉,然后向下追查至锁骨下动脉开口处,向上追查至颅底横突孔,观察颈段及椎骨段椎动脉的走行及管腔内有无异常回声并测量椎动脉椎骨段内径并用彩色多普勒 血流显示椎动脉内血流方向和血流束有无变细或闭塞,最后测量椎动脉的流速。

2结果

2.13D CE MRA检查本组92例行3D CE MRA检查,总阳性(狭窄+闭塞+发育异常)发现80例,阳性率86.9%。双侧椎动脉病变阳性14例,阳性率15.2%,单侧椎动脉病变阳性66例,阳性率71.7%。椎动脉局限性狭窄变细所致VBI 64例,阳性率69.6%(图1)。椎动脉闭塞所致VBI 4例,阳性率4.3%(图2)。椎动脉发育异常迂曲移位12例,阳性率13.0%。

2.2CDFI检查92例行CDFI检查,总阳性发现76例,阳性率82.6%。双侧椎动脉病变所致VBI 12例,阳性率13.0%,单侧椎动脉病变所致64例,阳性率69.6% (图3，4)。椎动脉局限性狭窄所致VBI 66例,阳性率71.7%。椎动脉闭塞所致 VBI4例,阳性率4.3%。椎动脉走形发育异常所致6例,阳性率6.5%。椎动脉局限性狭窄病例中1例为病变部位位于椎骨声影内,诊断依据其两端血流频谱异常。

2.3CDFI与3D CE MRA阳性率及吻合率的比较两者在由于椎动脉病变导致VBI中总的阳性率较高,分别为82.6%及86.9%,两者比较，差异无统计学意义(χ2=0.67，P>0.05)。在单纯管腔狭窄及闭塞导致的椎动脉供血不足中也具有较高的阳性率,分别为76.1%和72.9%,但是在发育走行异常导致的供血不足中具有明显的差别,阳性率分别为6.5%和13%,吻合率仅为50%。CDFI与3D CE MRA对于椎动脉病变造成的供血不足诊断总的吻合率也较高,为95%(76例，80例),对椎动脉狭窄造成椎动脉供血不足诊断中吻合率为97%(66例，64例),对椎动脉闭塞造成的供血不足的诊断符合率为100%(4例，4例)，见表1。

3讨论

椎动脉发自锁骨下动脉第一段,于前斜角肌和颈长肌之间的三角内上行,分为颈段及椎骨段经枕大孔入颅。本研究应用CDFI及3D CE MRA主要诊断椎动脉颅外段病变所致的椎动脉供血不足的病因。以往研究证明VBI主要原因是管腔的狭窄所致[4]。造成管腔狭窄的原因常见于:(1)先天性椎动脉狭窄或发育异常;(2)颈椎骨源性压迫;(3)椎动脉本身退变、动脉粥样硬化和斑块形成,管壁弹性减低等。近年来的研究发现,第三种因素已经成为椎动脉狭窄引起供血不足病变的最常见原因[5]。以往研究证明糖尿病患者血管病变发生率较正常人群高[6],因此我们认为糖尿病患者更易因血管病变而导致椎动脉供血不足。

表1　3D CE MRA与CDFI对于糖尿病VBI患者检查结果(例)

注：a其中1例为频谱诊断

本研究中我们发现CDFI与3D CE MRA在单纯管腔狭窄导致的椎动脉供血不足中具有较高的吻合率(97%),在椎动脉闭塞导致的供血不足中吻合率到达100%。但是在椎动脉发育异常导致的供血不足中具有明显的差别——CDFI发现椎动脉供血不足患者存在动脉发育异常仅为6例,但同一组患者3D CE MRA发现椎动脉发育异常患者为12例,吻合率仅为50。分析原因我们认为这和CDFI的局限性有很大关系[7]。CDFI由于不能观察椎骨遮挡的椎动脉部分,在此区域内的局部异常走行就不能被探测到,但是3D CE MRA可以不受骨骼的影响而直接全程显示椎动脉,故而检出率较CDFI高。本组病例诊断椎动脉正常分别为12例(3D CE MRA)和16例(CDFI),吻合率为75%。两者存在差别的原因可能为3D CE MRA 观察较全面,对于骨骼遮挡的病变可探查到,但是CDFI在这方面有欠缺。研究中CDFI检查,阳性发现76例,阳性率82.6%,对于单侧椎动脉局限性狭窄所致VBI诊断56例,较3D CE MRA 多4例,其中1例CDFI未发现椎骨后病变但是应用前后两个椎间频谱异常进行诊断后经证实。行3D CE MRA检查,阳性发现80例,阳性率86.9%,总体较CDFI(82.6%)稍高,但两者比较差异无统计学意义(χ2=0.67，P>0.05)。通过研究我们发现在达到基本相同的阳性率的前提下CDFI能够能较全面显示血管内径,不仅可判断有无椎动脉狭窄,而且还能够显示椎动脉内微小的硬化斑块、内中膜厚度以及血管内血流参数的变化情况,同时还具有价格便宜、操作简单、可以随意变换体位检查、不用注射造影剂等优势。不足之处为易受骨骼干扰,不能全程显示血管情况,对于长节段的病变或骨骼声影之内的病变诊断略有缺陷[8-9]。3D CE MRA可整体显示椎动脉的管径粗细、走行、有无折角扭曲、有无狭窄、闭塞等情况,对于长节段病变有非常高的准确率。一次数据采集后可多角度重建血管影像。但对于椎动脉管腔内的细小病变及内膜显示欠佳。不同场强的磁共振设备、线圈、扫描序列、扫描开始时间及重建软件等多种因素都会对其结果造成一定影响,且费用较高,限制其在临床的广泛应用[10-12]。

综上所述,两种检查方法在椎动脉供血不足中对于病因诊断具有较高的吻合率,但各有各的优势与缺陷。3D CE MRA能够较好的从全视野来观察椎动脉的情况,但价格较高且对细小病变容易遗漏。CDFI则在诊断细小病变上占优势,而整体形态学远不如3D CE MRA。且由于椎骨对超声波的阻挡,彩色多普勒超声检查可能有盲区,以至于有可能遗失部分病灶。为此我们认为:CDFI及3D CE MRA在糖尿病合并 VBI患者的病因诊断中各有优势,两者联合应用能更全面地反映病情,提高其诊断阳性率。

(本文图1～4见插图2-2)

参考文献

[1]韩永凯，张萍，王旭生，等.前列地尔脂微球载体制剂联合葛根素治疗椎基底动脉供血不足[J].中华实用神经疾病杂志,2015,20(10):104-105.

[2]赵丽,孙玉山.颈部血管彩色多普勒超声对椎基底动脉供血不足病因诊断的价值[J].航空航天医学杂志,2013,24(8):942-943.

[3]李建初,袁光华,柳文仪,等.血管和浅表器官彩色多普勒超声诊断学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999:84,98-100.

[4]张宝祯,闫瑞敏,牛广明.磁共振血管造影结合彩色多普勒对椎动脉狭窄的诊断[J].内蒙古医学院学报,2009,31(1):343-345.

[5]关莹,南瑞霞,万映,等.超声e-flow技术在老年人椎动脉病变中的应用[J].中国老年学杂志,2015,18(10):131-133.

[6]李元建.糖尿病血管病变机制研究进展[J].岳阳职业技术学院学报,2014,29(3):121-124.

[7]皮永前,潘永寿.彩色多普勒超声对先天性椎动脉发育不良致椎基底动脉供血不足的诊断价值[J].华夏医学,2013,26(2):270-272.

[8]陆琰琦,张炽敏.椎动脉超声表现与后循环缺血的相关性分析[J].东南大学学报(医学版),2015,34(4):613-616.

[9]陈晓旭,张玲,张修莉.应用CDFI对椎动脉狭窄或闭塞的诊断价值[J].中国伤残医学,2011,19(4):79-80.

[10] 张明才,石印玉,陈东煜,等.椎动脉磁共振血管成像对手法诊治椎动脉型颈椎病的研究[J].中国骨伤,2013,26(11):908-912.

[11] 田传帅,黄倩,张颖.CE-MRA对颈部血管成像的应用价值[J].医学影像学杂志,2012,22(12):1985-1988.

[12] 陆云峰.颈部血管3DCE-MRA成像方法的临床应用对比[J].按摩与康复医学,2012,3(9):202.

The application of color dopplerflow imaging and three dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography in the diagnosis of vertebral artery supply insufficiency of diabetes mellitus patients

WuMingxiao*,DaiWeide,ChenXiuhua,ChenMin，GuoLixin，QinBin

(*DepartmentofUltrasound,BeijingHospitial，Beijing100730,China)

[Abstract]ObjectiveTo assess the clinical values of color doppler flow imaging(CDFI) and three dimentional contrast enhance magnetic resonance angiography(3D CE MRA) in the diagnosis of vertebral artery supply insufficiency of diabetes mellitus.MethodsNinety-two vertebral arterial supply insufficiency of diabetes mellitus were examined by CDFI and 3D CE MRA to observe the fundamental cause of vertebral artery.ResultCDFI was positive in 76 patients with 64 ipsilateral and 12 bilateral.3D CE MRA was positive in 80 patients with 66 ipsilateral and 14 bilateral.There was no significant differences in positive rate of CDFI and 3D CE MRA (χ2=0.67,P>0.05).The coincidence rate of vertebral arterial lesion was high(95%) in both methods, the coincidence rate of vertebral artery stenosis was 97%,the coincidence rate of vertebral artery occlusion was 100%, and the coincidence rate of ertebral artery with development alanomaly was low (50%).Conclusion3D CE MRA is a useful tool in the diagnosis of diffused, long segmental artery stenosis and obstruction.The deficiency is high costs.The combination of CDFI and 3D CE MRA can fully reflect the condition and improve diagnostic rate of VBI.

[Key words]Diabetic angiopathies；Vertebrobasilar insufficiency;Ultrasonography,doppler,color;Magnetic resonance angiography

基金项目：国家“十一五”科技支撑计划课题(2006BAI02B08);国家“十五”科技支撑计划课题(2001BA702B01)

作者简介：吴明晓,副主任医师,Email:wumingxiao@sina.com

中图分类号:R587.2

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.013

(收稿日期：2016-01-20)