急性期及非急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂的临床观察

张琦玮

急性期及非急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂的临床观察

张琦玮

目的 分析急性期及非急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂的临床疗效。方法 选取接受手术治疗的颅内动脉瘤破裂患者120例，按照手术时间分为2组，观察组72例经急性期手术治疗，对照组48例经非急性期手术治疗，对比2组患者手术效果。结果 观察组预后恢复总有效率84.7%，对照组预后恢复总有效率79.2%，差异无统计学意义；观察组术前再出血率（1.4%）较对照组低（10.4%），术中完全夹闭率98.6%高于对照组的79.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症发生率对比差异无统计学意义。结论 急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂效果显著，可降低患者术后死亡率。

急性期手术；非急性期手术；颅内动脉瘤破裂

颅内动脉瘤破裂是脑血管疾病常见类型，存在较高的致残率和致死率[1]，病情危重，变化快。手术是治疗颅内动脉瘤破裂的首选方式，但选择恰当的手术时机是临床重点关注问题。以往临床选择手术治疗时，因颅内动脉瘤破裂急性期（72h）内脑水肿严重，难以暴露，为此多于非急性期（72h）后实施手术[2]。但随着术前诊断技术的发展，手术技术的进步，相关学者日渐推荐于急性期实施手术。为了明确最佳手术治疗时机，提高患者治疗效果，本研究以120例患者为例，分为急性期及非急性期手术患者，其效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取吉林医药学院附属医院2012年6月～2015年1月收治的颅内动脉瘤破裂患者120例，经头颅CT、MRI等检查，提示蛛网膜下腔出血，临床表现为突发性头痛、恶心呕吐，伴或不伴神经功能障碍，明显脑膜刺激征；按照手术时间分为观察组72例和对照组48例，观察组中男33例，女39例；年龄35～70岁，平均（52.3±6.4）岁；对照组男22例，女26例；年龄36～71岁，平均（52.5±6.5）岁；2组患者基线资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 影像学检查 2组患者在出血72h内行头颅CT、MRI、CT血管造影（CTA）、全脑血管造影（DSA）等检查，提示颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血，其中：前交通动脉瘤38例，后交通动脉瘤49例，大脑中动脉动脉瘤17例，多发动脉瘤12例，动脉瘤合并动静脉畸形4例。

1.3 治疗方法 按照患者发病至手术时间分为2组，观察组72例患者手术时间距发病时间0～72h，为急性期手术；对照组48例患者手术时间距发病时间＞72h，为非急性期手术。2组患者术前密切监测生命体征变化，绝对卧床休息，限制探视，创建舒适、安静的病房环境，控制血压、血糖、血脂，维持大便通畅，降压，防止脑血管痉挛，腰大池置管引流术。2组患者采取优势供血侧翼点入路，实施动脉瘤夹闭术。2组患者术后予以尼莫地平静点及“3H”疗法，预防脑血管痉挛。术后5～7d及时复查头颅DSA，观察病情变化情况。

1.4 评价指标[3]采取GOS评价预后质量，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度残疾，意识清醒；4分：轻度残疾，可自理；5分：恢复良好，稍微缺陷但可正常生活。总有效率=恢复良好率+轻度残疾率。

1.5 统计学方法 本次研究中的数据在进行处理时采取SPSS20.0统计学软件，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后预后对比 观察组预后恢复总有效率84.7%（61/72），即恢复良好52例，轻残9例，重残4例，植物生存2例，死亡5例；对照组预后恢复总有效率79.2%（38/48），即恢复良好31例，轻残7例，重残4例，植物生存2例，死亡4例；2组总有效率对比差异无统计学意义（χ2=0.615，P=0.810）。

2.2 2组患者术前再出血率、术中完全夹闭率及术后并发症发生率对比 观察组术前再出血率较对照组低（P＜0.05），术中完全夹闭率高于对照组（P＜0.05）；术后并发症发生率对比差异无统计学意义。见表1。手术的重要性。在此次研究中，观察组预后恢复总有效率84.7%，对照组预后恢复总有效率79.2%。由结果可以看出，急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂效果显著，与非急性期手术治疗效果相比差异无统计学意义。因此，对颅内动脉瘤破裂患者实施急性期手术，并不会增加患者治疗风险性。

表1 2组患者术前再出血率、术中完全夹闭率及术后并发症发生率对比[n（%）]

手术技术、设备的更新，术前诊断技术的发展，使急性期手术期间颅内压增高、术中动脉瘤易破裂问题得到很大程度上的解决，可提高急性期手术实施安全性。本次研究中，观察组术前再出血率、术中完全夹闭率较对照组低（P＜0.05）；术后并发症发生率对比差异无统计学意义。由此可见，急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂，具有较高的安全性，可降低患者术前再出血率，提高术中动脉瘤完全夹闭率，降低术后再出血情况，效果显著。在实施急性期手术时，术前常规留置腰大池引流管，可降低术中颅内压，术后也可引流血性脑脊液；术中提前使用脱水剂，利于颅内压的降低[8]；术中尽量打开脑池和蛛网膜下腔，释放脑脊液，降低颅内压；术中轻柔操作，不强行钝性分离，必要时给予锐性分离；术中若发生出血，需尽快吸出积血，暴露出血点并予以夹闭。

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3 讨论

颅内动脉瘤是位于颅内动脉壁内弹力层破裂导致瘤体异常突起，通常颅内动脉瘤破裂后出血，患者死亡率高达80%[4]。颅内动脉瘤破裂会导致脑叶血肿及脑池内局部血肿，或形成脑室积血占位效应及水肿，因此压迫脑组织或重要结构，造成神经功能损害和缺失[5]。对颅内动脉瘤破裂的治疗，手术是其首选方式，尽快夹闭动脉瘤，预防出血，减轻压迫症状。而在采用手术治疗颅内动脉瘤破裂时，手术时机的确定一直是临床研究重点。以往认为，颅内动脉瘤破裂出血早期，颅内压增高明显，若早期实施手术，术中暴露困难，会导致动脉瘤再次破裂出血[6]，存在较大的手术难度。因此临床认为在治疗颅内动脉瘤破裂时，需先对患者实施保守治疗，稳定生命体征后，脑水肿消退后以手术治疗。但颅内动脉瘤破裂后，有超过40%患者会出现动脉瘤再次破裂出血情况，其病死率高达90%，而再出血时间约在4～9天[7]，因此患者在等待手术期间，易发生再出血情况，危及生命安全。这时，就强调了急性期

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.046

吉林 132013 吉林医药学院附属医院神经外科 （张琦玮）