腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎的优势探讨

江晓

腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎的优势探讨

江晓

目的 探讨腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎的优势。方法 选取138例复杂性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，其中行腹腔镜阑尾切除术者66例，行开腹阑尾切除术者72例，比较分析两种术式术中术后各项指标及住院情况，评价腹腔镜术对复杂性阑尾炎的治疗效果。结果 （1）腹腔镜术患者术中出血量为（20.98±4.99）mL、切口长约（2.42±0.31）cm，明显优于开腹术患者术中出血量为（32.41±4.52）mL、切口长约（4.39±0.58）cm（P＜0.01)；而手术时间为（73.49±17.65）min明显比开腹术手术时间（64.78±12.97）min长，2组经比较差异具有统计学意义（P＜0.01)；（2）腹腔镜术术后抗生素使用时间（5.52±1.22）d、首次肠功能恢复时间（15.97±4.58）h，独立下床活动时间（21.68±3.12）h、并发症发生率为4.55%及住院时间为（6.96±2.84）d、住院总费用为（5103.56±528.46）元；开腹术术后抗生素使用时间（6.97±1.06）d、首次肠功能恢复时间（35.98±10.89）h，独立下床活动时间（29.48±8.66）h、并发症发生率18.06%及住院时间为（8.31±4.79）d、住院总费用为（4890.47±517.45）元，组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎，具有创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势，是治疗复杂性阑尾炎的一种比较理想、安全、有效的手术方式。

复杂性阑尾炎；腹腔镜术；开腹术；优势

阑尾炎是外科常见而多发的一种疾病，属外科急腹症之一。据报道，阑尾炎的发病率近年来呈逐渐上升趋势，在西方国家高达10%,而我国相对较低为4%～8.5%[1]。单纯性阑尾炎具有转移性右下腹痛等典型临床表现时，可以明确诊断，如果伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎，其临床表现不典型，给明确诊断带来一定的难度，临床上容易误诊，误诊率高达10%以上[1]。临床上对于单纯性阑尾炎首先是保守治疗，必要时进行手术阑尾切除；而对于复杂性阑尾炎一旦诊断即可行手术治疗，传统的开腹阑尾切除术，相对腹腔镜术对阑尾炎的诊治有一定的不足之处，多数资料研究分析结果显示[1-3]，腹腔镜阑尾切除术，尤其是对伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎的诊治具有明显的优越性。本文就腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎的优势做进一步的探讨分析，具体先报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月江西省上饶市余干县黄金埠镇中心卫生院诊治的138例阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，其中行腹腔镜阑尾切除术者66例，男31例，女35例；年龄15～66岁，平均年龄（40.2±0.6）岁；术前WBC计数平均15.2×109/L，术后病理结果证实化脓性阑尾炎57例，坏疽、穿孔性阑尾炎9例。行开腹阑尾切除术者72例，男33例，女39例；年龄16～68岁，平均年龄（41.2±0.4）岁；术前WBC计数平均14.7×109/L，术后病理结果证实化脓性阑尾炎53例，坏疽、穿孔性阑尾炎19例。2组在性别、年龄、WBC计数及病理结果方面经比较无统计学意义。所有患者均排除14岁以下，单纯性阑尾炎、腹部手术史及严重有心肺疾病者，凝血功能异常及麻醉禁忌证。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管全麻后进行手术，术中进行生命体征检测。

1.2.1 腹腔镜阑尾切除术 患者取Trenbelenberg位，常规术区消毒铺巾，采用常规三孔操作法，在脐上缘做1cm弧形小切口，置入气腹针，建立人工气腹，再置入10mmTrocar套管后将腹腔镜置入作为观察孔，探查阑尾及腹腔内其他情况；然后在脐正中下缘与耻骨联合连线的中点做1cm切口，置入5mmTrocar套管作为主操作孔；最后在右下腹麦氏点或右下腹经腹直肌做0.5cm切口，置入5mmTrocar套管作为副操作孔，必要时可在左中上部做第4操作孔，便于排除腹腔其他疾病及显露后方阑尾。在明确阑尾炎症程度及范围后，视探查情况，吸净脓液，取头低脚高位，从右向左侧倾斜20～30度，分离阑尾周围组织的粘连，显露阑尾并在阑尾根部用钛夹或圈套器双道结扎进行切除，同时将切除阑尾送病检，吸取脓液取一标本做药敏培养。最后观察确定无异常时放气关腹，术毕放置引流管。

1.2.2 开腹阑尾切除术 患者取平卧位，常规消毒铺巾，取麦氏点或下腹部腹直肌外缘切口，如果阑尾局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，勿用盐水冲洗，以防炎症扩散；如果已穿孔、腹膜炎范围大，术中渗出多应彻底清除脓液或反复冲洗腹腔后，显露阑尾后分离，常规做阑尾及系膜处理，阑尾残端消毒，荷包或8字缝合包埋盲肠壁，以生理盐水或甲硝唑冲洗腹腔，最后确定无活动性出血等异常时关腹，术毕常规置引流管。

1.3 诊断标准[2]（1）术前有局限性腹膜炎表现，血常规WBC计数在10.0×109/L以上，B超或CT检查有阑尾壁增厚、水肿，伴有或无阑尾周围、盆腔积液；（2）经术中及术后病理证实阑尾周围已有粘连，表面覆有脓性分泌物或脓苔，在阑尾周围或盆腔内有不同程度的炎性或脓性积液积聚，在局部发现有坏疽穿孔，张力增高、表面肿胀、明显暗紫色或黑色。

1.4 观察项目 比较分析两种术式术中（手术时间、术中出血量、切口大小）、术后（抗生素使用时间、切口感染、肠功能恢复时间、下床活动时间）各项指标及住院（住院时间和住院费用）情况，评价腹腔镜术对复杂性阑尾炎的治疗效果。

1.5 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中各项指标情况比较 腹腔镜术患者术中出血量为（20.98±4.99）mL、切口长约（2.42±0.31）cm，明显优于开腹术患者术中出血量为（32.41±4.52）mL、切口长约（4.39±0.58）cm；手术时间为（73.49±17.65）min明显比开腹术手术时间（64.78±12.97）min长；2组经比较差异具有统计学意义（P＜0.01)。见表1。

表1 2组术中各项指标情况比较（x±s）

2.2 2组术后各项观察指标比较 腹腔镜术术后抗生素使用时间（5.52±1.22）d、首次肠功能恢复时间（15.97±4.58）h，独立下床活动时间（21.68±3.12）h及并发症发生率为4.55%，明显短（低）于开腹术术后抗生素使用时间（6.97±1.06）d、首次肠功能恢复时间（35.98±10.89）h，独立下床活动时间（29.48±8.66）h及并发症发生率18.06%，组间经比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组患者术后住院情况比较 腹腔镜术患者术后住院时间为（6.96±2.84）d、住院总费用为（5103.56±528.46）元，明显短（高）于开腹术患者术后住院时间为（8.31±4.79）d、住院总费用为（4890.47±517.45）元，组间经比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 2组术后各项指标情况比较（x±s）

表3 2组患者术后住院情况比较（x±s）

3 讨论

临床上外科常见的阑尾炎，其治疗的经典手术方式是开腹手术，是外科最小的手术之一，对于单纯性阑尾炎，只需一小切口，进行肌肉分离，显露阑尾切除即可；但是对于伴有坏疽、穿孔或周围脓肿的复杂性阑尾炎，由于缺乏典型的临床表现及准确的诊断，易与其他（如胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病中的异位妊娠、卵巢囊肿扭转等）急腹症混淆，鉴别诊断更加困难。据有关报道，阑尾阴性而导致发生手术治疗的在7%以上，尤其是在育龄妇女患者中常常多见[3]。术前诊断不准确给开腹手术的切口选择和治疗带来一定的困难，一般选择右下腹经腹直肌探查切口，遇到特殊情况要延长切口，误诊而导致的手术发生等[4]，给患者带来巨大的痛苦。腹腔镜术问世及不断的改进成熟，在临床上阑尾炎的诊治上，很好的弥补了开腹术的不足之处，对复杂性阑尾炎的明确诊断和治疗发挥了明显的优势[5-7]。（1）在腹腔镜直视、放大下能够探查整个腹腔，对术前诊断不明的患者可以避免不必要的剖腹探查；（2）对于中转开腹手术的患者，可以提供选择最准确的手术切口，免得切口选择不当；（3）与开腹手术相比，腹腔镜术切口小、操作时明显减少了对肠道的刺激，且视野清晰、宽阔，能够彻底清除脓液和冲洗腹腔，因此术后切口疼痛小、切口感染、腹腔脓肿、粘连心肠梗阻等并发症的发生率低；（4）由于脓液清除和腹腔冲洗彻底，感染发生率低、肠道刺激相对小，随之术后使用抗生素时间缩短、肠功能恢复快、住院时间短。因此，腹腔镜术在复杂性阑尾炎的治疗上具有开腹阑尾炎切除术上无法比拟的优点。

对于伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术治疗，具有术中切口小、创伤小、出血量少，术后并发症发生率低、恢复快、住院时间短等优势；而在手术时间和住院费用上不如开腹阑尾炎切除术。但彭勇等报道[8]，两种手术方式在手术时间和住院用上无明显差异。本文研究结果显示：（1）在术中切口选择上，腹腔镜阑尾切除术首先是选择观察孔，是弧形切口相对较大一点，便于旋转镜头很好的观察腹腔情况，然后选择两个操作孔，切口极小仅0.5cm，这样对于术后减轻切口疼痛和减少切口感染的发生，以及最大限度的避免明显的切口瘢痕出现，给患者心理上避免造成不必要的创伤，而开腹术切口较长，且必要时延长切口，术后难免留有明显的瘢痕。在术中出血量上，由于腹腔镜阑尾切除术时，切除阑尾、结扎阑尾根部及电灼止血等方面，使用的材料比较特殊先进，出血量相对来说较少。本文腹腔镜术患者术中出血量为（20.98±4.99）mL、切口长约（2.42±0.31）cm，明显优于开腹术患者术中出血量为（32.41±4.52）mL、切口长约（4.39±0.58）cm，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。（2）在术后使用抗生素时间、肠功能恢复时间、下床活动时间、并发症发生及住院时间和住院费用方面，由于腹腔镜阑尾切除术，手术操作时相比开腹阑尾切除术，肠管不暴露、对肠道刺激小，术中能够对脓液和腹腔进行彻底的清除和冲洗，术后腹腔内感染发生率较低，肠功能恢复快，加上切口小术后切口感染率低，随之使用抗生素时间和住院时间缩短，患者恢复快。而开腹阑尾切除术，切口较长，尤其是对于一些肥胖患者寻找阑尾或探查困难时，要延长扩大切口，切口感染率高以及可易出现脂肪液化和切口疝[9]，相关资料报道，开腹阑尾切除术，术后发生切口感染率达4%以上[10]。本文分析结果显示，腹腔镜术术后抗生素使用时间（5.52±1.22）d、首次肠功能恢复时间（15.97±4.58）h，独立下床活动时间（21.68±3.12）h及切口感染率为1.52%，明显短（低）于开腹术术后抗生素使用时间（6.97±1.06）d、首次肠功能恢复时间（35.98±10.89）h，独立下床活动时间（29.48±8.66）h及切口感染率12.50%；住院时间为（6.96±2.84）d、住院总费用为（5103.56±528.46）元，明显短（高）于开腹术患者术后住院时间为（8.31±4.79）d、住院总费用为（4890.47±517.45）元，组间经比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎，具有明显的优势，但在临床上实际工作中，视患者的具体病情而选择合理的手术方式，术中遇有特殊情况及时中转开腹手术，在保证尽力解除患者的病痛的基础上，提高手术质量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.027

江西 335101 江西省上饶市余干县黄金埠镇中心卫生院 （江晓）