乡镇卫生院的适宜规模和财政保障机制的实证研究

刘萍+林琳

摘要：本文以新疆地区政府举办的乡镇卫生院为研究对象，利用DEA模型分析法，分别对所选样本的乡镇卫生院总效率指标值及技术效率和规模效率的效率及组合效率进行评价，全面检测样本医院的效率，加强对样本医院规模发展和投入水平及方向的判断和预测。其次针对规模发展如何投入、投入多少的问题进行了Tobit回归模型测定，为乡镇卫生院适宜规模发展及乡镇卫生院管理者提供数据比例参数支持。得出结论：乡镇卫生院当ln医疗收入：ln诊疗人次：ln出院人数=1.06：2.01：1时，可达适宜规模。最后，通过选定地区的测定全区，在产出水平既定的情况下，财政投入冗余指标值可由原有20.87亿元，减少0.20亿元。为财政投入可调控空间值提供数据支持，也为政策建议在区域间的协调及统筹配置提供理论指导。

关键词：乡镇卫生院 适宜规模 财政保障机制

乡镇卫生院作为农村“三级预防保健网络”的中枢，与县级卫生机构和村卫生所上联下接、密切配合，建国以来曾与“合作医疗”、“赤脚医生”被世界卫生组织称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”；其经验为世界卫生组织的战略措施提供了有益的启示和影响。在市场经济的推动下，如何实现乡镇卫生院集基本医疗、预防保健、康复、院内外急救、健康宣教、卫生监督、计划生育技术服务等“六位一体”的基层医疗体系，是一项惠及民生、长期而艰巨、涉及面较广的系统工程。这一目标的实现也是“中国梦”实现的有机组成部分。

一、研究背景

截至2014年底，新疆公立医院及基层医疗机构总计1122家，乡镇卫生院占比达79.50%，城市医院总计59家。从基本数据、固定资产及收入情况来看，新疆地大物博，人口密度较小，医疗资源分布不均。乡镇卫生院以79.50%的机构占比数仅占用全疆6.12%的医疗资源，解决了全疆24.22%的住院患者和28.23%的诊疗人次，创造了5.19%的医疗收入，获得30.24%的财政补助收入。新疆的医疗资源目前状态呈现出“倒三角”型分布，发展规模与投入水平有待调整。

李克强总理说：“任何事情都有规律可循，要依照事务的发展规律解决问题”，医改的脚步是坚定而有力的，遏制医院强劲扩张势头的延续，是医改进入深水区的第一块绊脚石。新中国迎来的正是“井冈山上的星星之火”和“农村包围城市”正确战略。60年后，医疗卫生改革的理念创新点“社区卫生服务中心”，是不是也可尝试一下“乡镇卫生院向城市医院”拓展？

国内的相关研究还是对公立医院财政补偿问题进行了有益研究，也对本研究的政策建议给予一定启示，但对以下方面的研究还是较少。

第一，目前对乡镇卫生院的补偿研究上，仅仅是对补偿方式、补偿范围、补偿机制和体制的健全上做了有益研究，而在具体补偿测定和方法研究方面缺乏研究。因此，没能提出有数据支持的公立医院补偿机制改革的实现路径和解决方案。

第二，一定程度上忽略了地区间的差异性，尤其在西部民族地区样本的采集和重视程度上有所欠缺。对乡镇卫生院补偿改革的推进实施“一刀切”，未因地制宜的综合考虑地区因素和民族因素。

二、数据及指标的选择

（一）数据来源

本文实证数据部分来源于2014年度新疆地区卫生系统年报数据，选取15个地区汇总年报数据及15个地区所辖范围内的乡镇卫生院的年报数据。

（二）模型建立

1.指标选取

第一步，本文在专家咨询及文献阅读的基础上，分别从乡镇卫生院规模、投入产出经济效率、投入产出社会效率、投入产出工作效率和财政投入水平等五个方面考虑，选出12个指标，详见表1。

第二步，通过描述性统计分析的变异系数分析法，经过对业内人员咨询，将变异系数大于等于1.0的指标剔除，年末在职职工人数、平均开放床位、年末固定资产、医疗收入、诊疗人次数、出院人数、财政项目补助收入总额等7个指标进入后续筛选，以保证指标的灵敏性。

第三步，同时，对于第一步中的12个指标，通过各指标间的相关性分析确定，明确分析指标是投入产出指标选取相关性较大的，才可使效率模型结果准确。通过stata12.0直接得到各个指标间的相关系数。最终确定模型所选指标为：年末在职职工人数、平均开放床位、年末固定资产、医疗收入、诊疗人次数、出院人数。同时确定规模效率产出指标为：医疗收入、诊疗人次数、出院人数；产出指标为：年末在职职工人数、平均开放床位、年末固定资产。

2.样本选取

首先将15个地区的乡镇卫生院利用数据包络分析法（Data Envelopment Analysis，简称DEA）分析法BCC模型，进行地区间的规模报酬结果分类，结果见表2。

乡镇卫生院类型比较结果为：规模效率0.980>技术效率0.926。

其中，地区代码为：A、K总效率、技术效率和规模效率均为1； C、F规模效率可达到1；D、J规模效率呈递增。由此乡镇卫生院的样本研究可从A、K、C、F、D、J地区中选取。

三、规模效益实证研究

（一）规模效益实证研究

1.效率有效性分析

进一步对不同类型等级乡镇卫生院的技术效率和规模效率有效和无效情况做了具体分析，得出：乡镇卫生院技术效率小于1的有238家占乡镇卫生院样本总数的81.79%。技术效率不高是影响样本单元总效率不高的主要原因，而影响技术效率水平不高的直接原因是资源浪费，技术效率通常被认为是管理水平的象征，涉及乡镇卫生院管理过程中各个方面。如：组织管理（包括财务监管、物流管控、医疗进入引进、市场拓展等方面）；医疗技术人员管理（在新疆地区，高级卫生技术人员平均占比15.92%，而乡镇卫生院仅占9.24%，技术力量分布不均衡严重制约技术的发挥）；医疗技术设备（本次研究样本中，每床固定资产从0.5万元/床到44.6万元/床不等，发展极不均衡）。

2.效率组合分析

利用DEA方法对乡镇卫生院效率的评价判断各乡镇卫生院是否处于生产前沿面上，也就是研究乡镇卫生院在运行管理中是否能达到“技术有效”和“规模有效”。可不同的效率组合对乡镇卫生院运行规划有不同的主导方面，有效无效的排列组合可有以下六种方式（见表3）。

乡镇卫生院医院效率集中反映在技术无效、规模无效且递增和技术无效、规模无效且递减占比达79.04%。说明财政对乡镇卫生院的投入不均衡，53.61%表现为投入过剩，25.43%表现为投入不足。但资源配置水平、医疗服务项目完善程度和医疗技术水平明显不足。

（二）适宜规模相关性实证研究

无论是投入过剩还是投入不足，均存在需要量如何确定的问题。本文将投入产出模型中的规模效率指标作为因变量，分别将投入和产出指标作为自变量，利用Tobit回归模型，拟从中找到可拟合的线性关系，分别得到投入指标和产出指标间的系数比例关系，以试得出乡镇卫生院适宜规模定量测定，为财政投入水平测定提供依据，即得出2次回归结果。结果仅有规模效率与产出指标的Tobit回归通过了5%水平显著的验证。

即，当ln医疗收入：ln诊疗人次：ln出院人数=1.06：2.01：1时，可达适宜规模。可得在衡量需财政投入水平时可将收入、诊疗人次和出院人数的取对数的比值作为加大补偿依据。

（三）财政补助收入补偿实证研究

在研究了乡镇卫生院适宜规模的基础上，进一步将投入指标加入财政补助投入指标。在既定产出指标不变的情况下，即医疗收入实现13.90亿元，诊疗人次达1413万人次，出院人数达87万人次的水平下，通过DEA分析法BCC模型结果测算投入冗余松弛变量详见表4。

平均开放床位数指标水平可由原有22，554张，减少22张；平均在职职工人数指标水平由原有21，734人，减少349人；年末固定资产总值投入指标水平由原有13.90亿元，减少0.59亿元；财政及上级补助投入指标水平由原有20.87亿元，减少0.20亿元。投入指标的冗余为财政补助投入总量的平衡测定做出数据支持，也为政策建议在区域间的协调及统筹配置提供理论指导。

四、研究结果分析

（一）本文创新点

首先，以西部地区为例，结合政策关于“加强基层的有效形式和途径”的提出，并将乡镇卫生院也作为研究对象。其次，对公立医院的分类，不再仅仅限定在医院等级水平上，而是结合区域特殊性，将医院按区域划分进行效率分析的基础上，按医院类型选出样本医院，使研究结果更加具有现实性。再次，对乡镇卫生院的效率组合分析，可以结合到具体单元，给出具体策略，并为财政补偿效率考核提供数据支持。最后，对财政补偿保障机制的研究，建立在对医院适宜规模分析的基础上，使保障机制的实现路径更加明晰。

（二）建全适应基层卫生服务体系的联动机制

随着人们对疾病预防理念的深刻认识，生物心理社会医学模式的到来促使现代医疗卫生服务从单纯治疗逐步转向医疗、预防、保健、康复一体化，且我国城乡居民疾病模式也已转变为以慢性非传染性疾病和多发病为主，本应承担基层医疗预防任务的社区及乡镇卫生院，由于大型医院的规模扩张，产生挤出效应，对基层医疗机构的财政补助政策效果不明显，医疗保健资源发挥不了应有的用途，甚至偏离了基本保健政策的实施方向，并最终引起医疗资源的整体配置效率偏低。

政府应加大基层卫生机构建设，着力提供基本医疗卫生服务适应现代医学目的的要求，采取多种限制措施降低卫生保健系统中住院服务的比例，同时缩短住院时间。引导更多的患者获得基本保健服务并适当平衡两级保健间的卫生资源分配，将充足的财力、人力资源优先投向基本保健领域，使基础设施投入、适宜技术推广、基层卫生人才培育、远程医疗体系建立、农村社区服务中心的理念推广以及相应的体制机制改革同步联动。

（三）推行乡镇卫生院的统一核算体系

完善乡镇卫生院的财务管控模式，推进医院财务管理创新，增强以技术效率动因的内部运行机制。新医改各项政策的实施要逐步落实到乡镇卫生院，并能有效构建和完善的卫生财政补偿，政府并须建立对乡镇卫生院的经营情况和运行效率进行监控的信息通道，关键着力点在于乡镇卫生院自身财务管理水平的提档升级。

首当其冲是细化全成本核算，使“管得住、理得顺、横向到边、纵向到底”，实行精细化管理，将成本与绩效考核联动设置，激发科室内部管理，校准定额管理数据真实性。突破解决预算管理的没有定额依据的瓶颈问题，强化预算管理的全员参与性。在有效的绩效激励和严格的预算管控下，医疗服务项目成本数据和临床规范路径将逐步建立，为医疗服务价格建立健全提供依据，并最终为医保补偿争夺更充分的话语权，进而减少重复投资，提高资源利用率，有效地控制和降低医疗成本，形成医疗资源的良性循环运转。

固定资产效能管理和内控规范体系建设并驾齐驱，并最终渗透到预算管理的定额、标准和依据范畴中。预算遵循统筹兼顾、积极稳妥地原则，是发展战略的起点也是精细化管理的终点。有计划的实施预算目标，就是落实部门的层级管理。

强化乡镇卫生院内部运行机制，离不开医疗服务信息化平台的整合。医疗服务的信息化平台的整合对接能够加大资金使用效率，有效追踪预算执行程度，精确成本核算，实现固定资产源头管控和实时监测，帮助医院提升内部运行管理水平的同时，让人工管理逐渐向现代化转变，提升医护人员的工作效率，达到效益最大化。充分体现了我国“以人为本”的政策方针，是医院内部管理的锦囊妙策。

（四）强化财政补偿效率考核及分配机制

引入新的财政保障创新机制。从政府财政投入方面，可按工作量和服务质量、医务人员考核指标对医院现有的人力、物力的资源利用率进行补偿；重点补偿各类医院的预防服务、慢性病服务及医疗服务效果较好且成本不大；加大对社区和乡镇卫生院外部成本补偿；适当考虑医院科研承担比例，增加投入倾斜。并按综合规模效益指标实行季度追踪考核。

从医院投入方面：主要体现在医疗服务收费方面，可通过医院合理提供医疗服务，并测定合理成本消耗，充分体现医疗技术知识的劳动价值和医疗服务技术含量的测定，区分不同级别医院技术水平的差距，分层提高医疗服务价格，促进医疗质量呈梯度的提高；同时，可采取适当提高非基本医疗服务价格的措施，是其收益可用于弥补医院提供基本医疗服务导致的政策性亏损。

从医保支付机制方面，可完善按病种收费，实行按病种分类，定额支付的机制；以技术服务为主的治疗项目，应充分考虑技术难度，对医疗服务收费的保障性支付应高于其实际成本（含物资及人力消耗成本）；为满足不同层次患者的医疗服务耍求，不同级别区院和医生，医疗机制服务项目收费价格应差别定价，确定价格浮动的范围，幅度适当不应过小。

（五）数据包络分析的不足

数据包络投影值只能给出通过改革达到DEA有效后可能达到的投入、产出的目标值，不能解释 DEA 无效的具体原因。技术效率主要反映了乡镇卫生院管理的水平，规模效率反映了社会需求和乡镇卫生院供给之间的供求关系。非DEA乡镇卫生院必须根据乡镇卫生院自身的情况，具体问题具体分析，实事求是地发现问题、分析问题和解决问题。任何事情都有规律可循，要依照事物的发展规律解决问题，实证研究的也只是利用样本数据寻找事物发展的规律及后续发展方向的指导。

参考文献：

[1]刘飞跃.政府办公立医院规模及财政补偿研究[D].中南大学，2013-10.

[2]彭永波.北疆地区38家综合乡镇卫生院服务效率与适宜规模研究[D].新疆医科大学，2012-4.

[3]李习平，武淑琴，张华容.基于DEA模型现代乡镇卫生院规模有效性的拓展研究[J].统计与决策，2011，（3）：68-71.

[4]刘建，万许兵.我国公立乡镇卫生院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济，2009（9）.

（作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院财务部）