关于职工大额医疗救助作用的思考——以东营市为例

郭晓峰 马莉华(东营市社保中心 东营 257091)

关于职工大额医疗救助作用的思考
——以东营市为例

郭晓峰 马莉华
(东营市社保中心 东营 257091)

东营市职工大额医疗救助与基本医疗保险同步建立、同步缴费、单独筹资、同步报销，在减轻参保人员医疗费用负担方面发挥了积极作用。但也存在保障门槛较高、政策辐射面较窄，医疗费用不合理过快增长抵消保障效果等问题。本文以东营市为例，拟从完善支付方式的角度，对发挥职工大额医疗救助的作用进行探索和思考。

大额医疗救助；城镇职工；支付方式

2001年《东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的出台，标志着医疗保险制度改革正式启动。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），东营市城镇职工基本医疗保险与职工大额医疗救助一并建立。十几年来，“基本医保+大额医疗救助”在一定程度上减轻了参保职工医疗费用负担，解决了部分参保职工因病致贫、因病返贫的问题。但是，由于在享受补助的条件、补助的标准等方面仍然存在起付标准较高、计算方式不够科学等因素，大额医疗救助的效果仍有进一步提升的空间。

1 职工大额医疗救助现状分析

1.1 相关政策

2001年出台的《东营市职工大额医疗救助暂行办法》（东政发[2001]21号），是基本医疗保险的配套措施，保障范围是全市参加城镇职工医保的在职和退休人员，实行与职工基本医保同步缴费、单独筹资、同步报销，由社会保险经办机构提供管理服务。

大额医疗救助基金的筹集，自制度启动到现在均以每人每月5元的标准由单位按年度一次性缴纳，期间没有提高筹资标准。

大额医疗救助对超过基本医保统筹基金最高支付限额的医疗费用按规定给予保障。最初的基本医保统筹基金年度最高支付限额是2.8万元，参保人员大额医疗费用在2.8-10万元的部分，大额医疗救助基金支付80%；10-15万元的部分，大额医疗救助基金支付50%，年度最高支付限额是15万元。

随着医保待遇的逐步提高，目前东营市职工基本医保统筹基金年度最高支付限额已提高到20万元，大额医疗救助基金年度最高支付限额也相应提高到30万元，并且支付比例提高到95%。为进一步减轻参保人员医疗费用负担，2013年又出台了大额二次补偿办法，每年年初根据上一年职工医疗费用报销结算情况，对报销后剩下的个人自负部分分段、分比例再次进行补偿，参保人员年度内发生的统筹范围内医疗费用个人自负1万元以上、5万元以下的补助50%，5万元以上的补助80%。

1.2 支付和保障效果

以2012年政策调整后基本医保报销85%、大额医疗救助支付95%为例，同时享受基本医保和大额医疗救助的参保人员，实际报销比例比单独享受基本医保的报销比例提高2个百分点以上；大额二次补偿办法实施后，报销比例可再次提高4.7个百分点以上。2015年，大额医疗救助179人，大额医疗救助基金支付1778万元，人均补偿9.93万元。应该说，享受到大额医疗救助待遇的参保患者在一定程度上减轻了医疗费用负担。

1.3 基金运行情况

自职工医保实施以来，经历了多次调整，其中较大的一次调整是2012年，将基本医保统筹基金年度最高支付限额由原来的10万元提高到20万元，支付比例也相应提高到85%；大额医疗救助基金年度最高支付限额由原来的20万元提高到30万元，支付比例由原来的85%提高到95%。

以2012-2013年有关数据（表1）为例，2012年全市大额医疗救助190人，救助基金支出815.7万元；大额二次补偿1333人，基金支出891.5万元。政策调整后，2013年全市大额医疗救助116人，同比下降38.95%；大额医疗救助基金支出802.3万元，同比下降1.64%；大额二次补偿1193人，同比下降10.5%；基金支出711.2万元，同比下降20.22%。大额医疗救助支付比例和最高限额提高后，享受救助待遇的人数和基金支出反而减少了，说明基本医疗保险待遇的提高在一定程度上缓解了大额医疗救助基金的支付压力。

2013年实施大额二次补偿办法后，大病医疗服务需求得到一定程度释放。2014年大额医疗救助143人，同比增长23.28%；大额医疗救助基金支付1190.2万元，同比增长48.35%；大额二次补偿1634人，同比增长36.97%，基金支出990.8万元，同比增长39.31%。

2014年全市享受大额医疗救助的人数占享受医疗保险待遇人数的0.55%，大额医疗救助基金支出占基金总收入的1.46%。2015年享受大额医疗救助的人数为179人，比上年增加36人，占享受基本医疗保险待遇人数的0.72%，大额医疗救助基金支出仅占基金总收入的1.57%。截至2015年底，大额医疗救助基金累计结余3630万元。

2 现行职工大额医疗救助存在的问题

2.1 保障门槛过高，政策辐射面较窄

世界卫生组织（WHO）将“大病”定义为：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%，也称家庭灾难性医疗支出。换算成国内相应的统计指标，对城镇职工而言，当个人负担的医疗费用达到城镇居民年人均可支配收入时，就会发生灾难性医疗支出。

表1 2012-2014年东营市职工大额医疗救助、二次补偿费用支出情况

2014年东营市城镇居民年人均可支配收入是36940元，以基本医保报销85%为例，当参保人员报销的医疗费达到基本医保最高支付限额20万元时，统筹范围内个人自负至少已达到58823元，超出人均可支配收入21883元。还应看到，大额医疗费不可能只有统筹范围内的项目，加上统筹范围外自费部分和统筹范围内乙类项目的自付部分，参保人员大额医疗费个人负担已经远远超出城镇居民年人均可支配收入。也就是说，已经发生了家庭灾难性医疗支出。如果此时参保人员没有能力继续就医，不再发生医疗费用，就无法享受大额医疗救助待遇。即使医疗费继续增加，享受到大额医疗救助待遇，伴随而来的也是个人负担部分的继续增加。2014年，全市享受大额医疗救助的人数仅占享受医疗保险待遇人数的0.55%。2015年救助人数虽有增加，但增幅不大，与2014年的0.55%相比仅提高0.17个百分点。

同时还应看到，大额医疗救助办法只是对基本医疗保险支付限额以上的部分进行补偿，没有涉及到基本医疗保险支付限额内个人自负部分的补偿。因此，2013年实施了大额二次补偿办法，对个人自负部分分段、分比例进行再次补偿后，从相关数据来看，享受待遇的人数明显增加。但是，大额二次补偿办法每年只享受一次，亟需改变现有的支付方式，将大额医疗救助办法和大额二次补偿办法整合在一起，实现与基本医疗保险同步报销。

2.2 稽核力量不足，基金监管不到位

正是因为目前实行的大额医疗救助办法是针对基本医疗保险支付限额以上部分进行的补偿，而且95%的补偿比例既不分段、也不分医院级别，远远高于基本医疗保险的平均报销比例。因此对于接近基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费，医疗机构和参保人员难免存在重复就医、过度医疗的行为，造成了医保基金的浪费。而东营市的职工医保一直由社会保险经办机构提供管理服务，长期存在人员编制不足、专业人员短缺、信息化程度不高等问题。以2014年为例，全市享受医疗保险待遇294756人，基金支出80329万元，以现有力量根本无法实现全部费用的审计稽核和各项医疗行为的监督管理。

3 思考与对策建议

3.1 降低补偿门槛，建立科学完善的补偿政策

以避免参保人员发生家庭灾难性卫生支出为目标，设定合理的大额医疗救助起付标准和支付比例。与基本医保一样，大额医疗救助基金同样要全面贯彻执行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。超支过多和结余过多，都与这一原则相悖。东营职工大额医疗救助每人每月缴纳5元保费，应该不算高，且十几年未变。之所以累计结余数额明显偏高，是因为覆盖范围较窄，基金支付较少。建议根据当地经济发展水平和城镇居民人均可支配收入情况适时调整，从整体上提高医疗保险的保障水平，真正发挥大额医疗救助制度的作用，并逐步从普惠向特惠延伸。

3.2 加快医药卫生体制改革，降低就医费用

按照社会保险原则，参保人员的医疗费用必然存在个人自负部分，自负部分多少不仅仅取决于报销比例，更主要取决于医疗费用总额。我国医疗费用上涨过快是不争的事实。《中国社会保险发展年度报告2014》显示，2014年职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比上年增长15.2%，比2009年增加4218亿元，增长19.9%。远高于国家统计局公布的2014年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资同比增长9.4%的增幅。中国社科院专家表示，四年来，个人卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担。因此，要从根本上减轻参保群众个人医疗负担，还需加快推进医药卫生体制改革特别是公立医院改革，推进管办分开、医药分开，取消以药养医机制。否则，个人医疗费用负担难以减轻。

3.3 增强风险意识，提高基金监管水平

基金管理也是风险管控。无论怎样改革，都应首先增强风险意识，形成科学的风险观，建立完善的监管体系，提高基金监管水平。当务之急是加快医疗保险智能化监控的全面覆盖，利用现代科技手段解决经办人手不足的问题；其次是加快形成专业监管与社会监督相结合的机制，壮大监管力量，形成良好的社会氛围；最后，要将监管从医疗机构延伸到医疗服务行为，并与支付政策相结合，与医生的收入等利益挂钩，让医务人员由被监督者转变为主动合理控费者。

[1]张亚林.在“大医保”中完善大病医保政策[J].中国医疗保险,2015,(1).

[2]董曙辉.发挥基本医保的主体作用，健全职工大病风险分担机制[J].中国医疗保险,2013,(8).

[3]蒙海.百色市城镇职工大病保险实践探析[J].中国医疗保险,2014,(6).

[4]倪阳国等.淮安市职工大病保险运行绩效分析[J].中国医疗保险,2014,(6).

[5]杨涛等.大病保险试点：问题及策略[J].中国保险,2014,(10).

[6]冯海欢等.大病保险效果分析及对策建议——基于成都市某三甲医院的实践[J].现代预防医学,2014,(11).

[7]仇雨临等.大病保险运行机制研究：基于国内外的经验[J].中州学刊,2014,(1).

[8]王莹.浅析大病医疗保险服务效率的构建[N].保险职业学院学报,2013.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Thinking on the Role of Large Fund Medical Assistance for Employees——Taking Dongying as an Example

Guo Xiaofeng,Ma Lihua
(Dongying Social Security Center, Dongying, 257091)

In Dongying, the Employee Large Fund Medical Assistance and the basic medical insurance were synchronously established, paid, reimbursed, while separately fi nanced, which have played positive roles in reducing the medical burden of the insured persons. But there are still problems of high threshold of protection, narrow range of policy radiation, excessively non-reasonable growth of medical costs offsetting security effects. Taking Dongying as an example, this paper intended to explore and think on the role of large amount medical assistance for the employees from the angle of improving payment method.

large amount medical assistance, urban workers, payment method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.010

2016-4-8

郭晓峰，山东省东营市社保中心副主任，主要研究方向：医疗保险政策研究、医疗保险经办管理。