经外周静脉置入中心静脉导管机械性静脉炎的研究进展

●王敬

经外周静脉置入中心静脉导管机械性静脉炎的研究进展

●王敬

机械性静脉炎是PICC并发症中发生率最高的一种，轻者增加患者身体痛苦、经济负担，重者可导致患者在治疗结束前拔管，而影响治疗。为了加强临床护理人员对PICC相关机械性静脉炎的了解，本文介绍了PICC相关机械性静脉炎的形成机理、诊断标准、发生率、危险因素。

PICC；机械性静脉炎；形成；诊断标准；发生率；危险因素

1 PICC相关机械性静脉炎形成特点

1.1 PICC相关机械性静脉炎形成

机械性静脉炎是指因血管内异物活动导致血管内膜损伤和炎症的发生，属于急性无菌性炎症，临床表现为导管穿刺点局部和/或沿静脉走向皮肤红斑、肿胀、发热、压痛，严重者静脉呈条索状物，常发生在置管后一周内，它是置管后最常见的并发症。静脉炎的发生与血管内膜有密切相关性。静脉内膜为一层扁平的内皮细胞，其表面由含糖蛋白和粘蛋白(prote091ycans)的多糖-蛋白质复合物(glycocalyx)所覆盖。多糖-蛋白质复合物中含有大量肝素，具有良好的抗凝和防止血小板粘附的作用；内皮细胞本身不但能合成一些抗凝物质，而且能产生前列腺素，也能与某些重要的抑制血栓形成的物质如α2-巨球蛋白等相结合，从而具有抗血小板粘附和扩血管作用。内皮细胞的表面有蛋白质C存在，其可通过第Va和VⅢa因子灭能以及抑制血小板的第Xa因子受体，而发挥强烈的抗凝活力。此外，内皮细胞还能合成一些基底膜的组成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ类胶原等。因此，完整的血管内膜是防止纤维蛋白沉积的必备条件。在某些病理因素条件下，损伤、破坏了血管内膜会导致静脉炎的发生。造成静脉炎的危险因子包括：（1）导管针的材质、长度与管径大小；（2）操作技术不良；（3）不适当的穿刺部位；（4）导管针留置的时间太长；（5）固定方法不当；（6）输液的浓度的酸、碱性太强，或不兼容造成沉淀；PICC为侵入性操作，穿刺针管径较粗，穿刺针、导管鞘、等易损伤血管内膜是机械性静脉炎的发生的机制之一；PICC置入血管后会占据血管一部分空间，如果所置入的导管型号与血管管径不对称，导管会损伤血管内膜；PICC置入血管后会随着肢体的运动而运动，如果运动幅度过大会导致机械性静脉炎的发生等。

1.2 PICC相关机械性静脉炎的诊断标准

静脉炎的诊断分级和分型目前尚无统一标准。最早的诊断标准是英国医学研究委员会于1957年提出，之后相继出现了Maddox标准，Ritenberg标准，目前，临床上普遍采用的是美国静脉输液护理学会静脉炎严重程度分级标准。本研究也采用此标准。

表1 美国静脉输液护理学会静脉炎严重程度分级标准

1.3 PICC相关机械性静脉炎的发生时间

Simon Turcotte等报道了PICC相关机械性静脉炎会导致大约6%的患者提前拔管，静脉炎大约发生在置管后第4天至第8天，之后极少发生。另一项研究显示机械性静脉炎的发生时间集中在PICC置管后10天之内。

2 PICC相关机械性静脉炎的危险因素

2.1 影响PICC相关静脉炎的形成的因素

2.1.1 年龄与PICC相关静脉炎的关系

老年人机体老化，血管弹性相对差，加之红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆粘度增高，易促进血液凝固和血栓形成，增加血栓性静脉炎发生的几率。邓健等人对19例恶性肿瘤化疗病人进行PICC分析，年龄越小，发生率越高。但也有文献报道，年龄越大静脉炎的发生率越高。

2.1.2 疾病与PICC相关静脉炎的关系

Mellisa等认为肿瘤患者血液呈高凝状态，而静脉炎的基本病理变化是：血管壁损伤、血流状态改变，血液高凝状态。所以肿瘤患者相比非肿瘤患者可能更容易患机械性静脉炎。

2.1.3 置管静脉与PICC相关静脉炎的关系

梅思娟等研究显示机械性静脉炎发生率贵要静脉为22.58%，正中静脉为23.39%，而头静脉35.29%，发生率差异有统计学意义。张广新等通过解剖30具置PICC导管的尸体研究显示PICC相关机械性静脉炎的发生与置管部位有关，贵要静脉位置较深．解剖结构直、管径粗，且管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径，利于置管的顺利完成，发生静脉炎的几率相对较低；头静脉表浅，有分支，且管腔由下而上逐渐变细，静脉瓣多，增加了置管的难度。易发生静脉炎；肘正中静脉位于皮下静脉短粗(4mm)，不利于行PICC，但可以作为PICC置管的一个通道，当肘正中静脉是“M”型配布时，可选择两端置管，近桡侧置管，进针应斜向外上走头静脉通道；近尺侧置管，进针应斜向内上，走贵要静脉通道。由于肘正中静脉走行与关节屈肘运动方向呈斜角，这种形态能防止导管对折及静脉管壁和导管之间的摩擦。但导管在肘正中静脉内的走行也相应增加，加大了接触面，关节运动时导管受挤压，使导管与静脉内膜摩擦，也相应增加了机械性静脉炎的发生。

2.1.4 导管移位与PICC相关机械性静脉炎的关系

姜红【35】等认为导管漂移与导管细软、活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关，并在其研究中发现1例穿刺处固定牢固无移位的导管发生多处漂移现象，即从上腔静脉漂移至头臂静脉、又从头臂静脉漂移至颈静脉、从颈静脉滑下又至上腔静脉、经上腔静脉又漂至右心房。导管漂移不仅导致导管位置改变，影响治疗效果，更是由于漂移的导管易造成对血管内膜的机械性损伤，而引起机械性静脉炎。导管的脱出则是由于聚酯纤维套一般需34周才能被结缔组织包裹固定，手臂屈伸时，肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出。造成对穿刺点的刺激引起出血及感染．同时增加了导管与血管的机械性摩擦，引起机械性静脉炎【2】。

3 PICC相关机械性静脉炎的药物预防

目前，报道的预防PICC相关机械性静脉炎的方法非常多，吕玉芳等报道湿热敷预防PICC相关机械性静脉炎发生率为7.84%。张娜等、夏彩莲等报道水胶体敷料预防PICC相关机械性静脉炎发生率分别为2.5%和5.56%。周欣等报道应用水胶体敷料后PICC相关机械性静脉炎的发生率为10%。周玲丽等、何佩仪等报道多磺酸粘多糖乳膏预防PICC相关机械性静脉炎发生率为4%。李金花报道赛肤润预防PICC相关机械性静脉炎发生率为1.14%。林金香[48]等报道湿热敷联合赛肤润预防PICC相关机械性静脉炎发生率为6.6%。叶秀琴利用红花具有活血、祛瘀、消肿、止痛的功效和75%乙醇穿透性强的机理，于置管后4 h用浸湿75%红花醇的纱布进行局部湿敷，实验组发生率5.36%，明显低于对照组20.37%。

4 待解决的问题当前的静脉炎的诊断标准、严重程度分级不明确，应进一步研究，将其明确化，使护理人员早发现，早诊断，早治疗；当前，PICC相关机械性静脉炎的危险因素研究多是描述性研究、回顾性分析，许多危险因素与机械性静脉炎的关系不确定，缺少前瞻性随机对照研究；当前用于PICC置管后机械性静脉炎的预防方法非常多，但是对各种方法的效果及成本的研究少。

（作者单位：青岛大学）

[1]Vivien R,Ggriffiths,Peter Philpot. Peripherallyinserted central catheters(PICCs)： Do they have a role in the care of the critical ill patient [J]. Intensive and Critical Care Nursing,2002,18(1)：37-47.

[2]Tilton D.How to fine-tune your PICC care[J].RN.2006,69(9)：30-35.

[3]邓群波.PICC临床应用及护理进展[J].现代护理，2008，5（22）：136-137.

[4]Harter C,Ostendorf T，Bach A，et a1．Peripherally insetted central venous catheters for autclogous blood progenyitor cell transplantation patients with haematological malignancies [J]．Supoport Care Cance，2003，11(12)：790-794．

[5]邹勤，杜晓红，陈民宵，等．早期功能锻炼预防PICC置管后肢体肿胀效果观察[J]．护理学杂志,2008，5(23)：49-50．