平原及高海拔地区经皮气管切开切口愈合情况分析

●冯霞吉律廖霞吴小东

平原及高海拔地区经皮气管切开切口愈合情况分析

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目的：本文的研究目的主要是分析平原及高海拔地区经皮气管切开切口愈合情况。方法：分别对平原地区（西藏驻成都办事处医院海拔500米）及高海拔地区（日喀则市人民医院 海拔3800米）重症监护室2015年1月至2016年6月收治的共60名重症患者进行经皮气管切开手术，对两组气管切开伤口愈合情况进行对比。结果：研究结果表明，平原地区经皮气管切开的切口愈合情况明显优于高海拔地区。结论：平原地区与高海拔地区经皮气管切开切口愈合情况有明显差异性。

平原；高海拔；伤口愈合

临床上各种危重病症，包括深昏迷、呼吸衰竭、气道梗阻、颅脑及颈部外伤，误吸及有误吸风险，难以控制的上呼吸道出血，往往需要建立人工气道。对于需要长期机械通气或长期保留人工气道的患者需早期行气管切开。经皮气管切开与经典的气管切开相比，具有创伤小，操作时间短，术中及术后的并发症少，费用低等优势。现已广泛应用于临床。当患者病情稳定时，需拔除气管切开导管。在平原地区及高海拔地区经皮气管切开切口愈合是否具有差异性，因此，本研究特选取平原地区及高海拔地区收治的60例需行气管切开术的危重患者作为研究对象，比较平原地区与高海拔地区经皮气管切开切口愈合情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年6月西藏驻成都办事处医院及日喀则市人民医院重症监护室收治的共60名重症患者作为研究对象，日喀则市人民医院为对照组，西藏驻成都办事处医院为观察组，每组30例；观察组：男20例，女10例，藏族20例，汉族10例，年龄28～62岁，平均（40.35±11.35）岁，APACHEⅡ评分（19.52±4.36）分，疾病类型为脑梗死6例,肺炎7例，多发伤4例，脑出血10例，AECOPD3例；对照组：男22例，女8例，藏族23例，汉族7例，年龄25～70岁，平均（41.62±10.98）岁，APACHE Ⅱ评分（18.27±5.34）分，疾病类型为脑出血 17例，多发伤7例，脑梗死3例，肺炎3例，两组患者均符合气管切开指征，无气管切开禁忌证，且在年龄、性别、民族、APACHEⅡ评分以及疾病类型方面对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组及观察组患者均行经皮气管切开术进行治疗，体位：患者取仰卧位，头后仰，肩部垫高，使下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部。穿刺部位：在第1-3气管软骨环中间进行穿刺。步骤：穿刺采用一次性气管切开包，由科室有经验的医师操作完成。常规消毒铺巾，局麻后，横行切开1.5～2cm左右的切口。在第1-2或2-3气管软骨间隙穿刺成功后置入导丝 ，以扩张子和扩张钳沿导丝先后扩张皮肤、皮下和气管前壁，在导丝引导下置入气管切开导管，拔除气管切开管内芯。确认导管位置正确后，充气气囊，固定气管切开导管，连接呼吸机或辅助呼吸器吸氧。在气管切开后常规进行每日两次的气管切开护理。观察组使用聚维酮碘行气管切开护理，对照组使用安尔碘及75%酒精行气管切开护理。当患者原发疾病好转，呼吸循环稳定，有自主咳痰及吞咽能力时，拔除气管切开导管，关注两组患者的伤口愈合情况。

1.3 观察指标观察比较两组患者的带管时间、伤口愈合情况、是否存在伤口感染及是否需再次缝合情况。比较影响伤口愈合的因素，白蛋白、氧合情况、血红蛋白及血糖水平。

1.4 统计学分析使用 SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组影响伤口愈合因素比较

观察组和对照组白蛋白、血红蛋白及血糖水平无明显差异性。差异无统计学意义（P＞0.05），氧合指数对比两组具有显著差异性，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 1。

表1 两组影响伤口愈合因素比较

2.2 两组患者伤口愈合情况比较

观察组和对照组相比较，观察组的伤口愈合时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者伤口愈合情况比较

3 讨论

重症监护室患者病情严重，因各种原因常需实施气管切开术，经皮气管切开术术后并发症相对较少，对患者的影响较小，在急危重症患者的治疗中更具有优势[1]。而本研究中平原及高海拔地区经皮气管切开切口愈合情况有明显差异性。是什么原因导致此种差异性？现分析如下：

两组患者的手术操作无明显差异性。且在影响伤口愈合因素中，两组患者白蛋白、血红蛋白及血糖水平无明显差异性。氧合指数对比两组具有显著差异性。由于空气密度是随高度的升高而减小的，也就是说，愈到高处，气压愈低。西藏高原上空气稀薄，氧气含量少，部分人因含氧量少而出现：嘴唇和指尖发紫、嗜睡、精神亢奋、睡不着觉等不同的表现。那么氧合指数是怎样影响伤口愈合的呢？

经皮气管切开的创面愈合是一个精细复杂、严格有序的生物学过程,一般分为炎症反应期、肉芽组织形成期、再上皮化期和创面重塑期4个阶段。创面愈合过程中创面边缘表皮细胞增殖、迁移和分化,形成新生表皮层覆盖缺损创面,这一过程称为创面的再上皮化。 创面的真正愈合必须完成再上皮化,重建皮肤缺损创面的表皮层。创面的再上皮化首先是创缘和创面残存毛囊中的表皮细胞向创面中心迁移,然后才是表皮细胞的增殖、扩充以覆盖创面[2]。再上皮化缺陷会导致创面长期不愈, 形成慢性创面, 大量研究报道[3-4],适度的低氧能够促进表皮细胞的迁移以及再上皮化。有研究还发现低氧对表皮细胞迁移的促进作用呈低氧处理的时间和氧浓度依赖性[5]。

而高海拔地区人群为长期慢性缺氧人群，由于疾病影响可加重缺氧。长期的低氧环境抑制了表皮细胞的迁移,由于氧供缺乏,创面容易出现溃疡,并且长期不愈，这应是高海拔地区患者经皮气管切开的创面愈合时间长，易感染的主要原因。

其次，对于两组患者的伤口换药处理过程中，观察组使用聚维酮碘进行气管切开护理及拔管后换药，对照组使用安尔碘及75%酒精进行气管切开护理及拔管后换药。聚维酮碘，是碘与表面活性剂聚维酮相结合而成的松散络合物。有广谱的抗微生物作用，毒性低、对粘膜无刺激，不需用酒精脱碘，可用于外科手术和术后皮肤消毒，粘膜创伤和皮肤感染的局部涂搽。安尔碘的成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精，属强力、高效、广谱的皮肤、粘膜消毒剂。但对粘膜和伤口有一定的刺激性。75%酒精常用于消毒。它使菌体蛋白质脱水、变性、沉淀的过程进行比较缓慢,不能使菌体形成包膜,因而酒精可以不断渗入菌体内部,作用于菌体内所有蛋白质,最后杀死细菌,但75%酒精用于粘膜消毒时可能引起肉芽组织坏死。从而影响伤口愈合。对照组使用两种消毒液均含酒精。考虑伤口愈合情况差与此亦相关。

综上所述，在高海拔地区行经皮气管切开后，比平原地区易出现伤口愈合不良的情况。因此，高海拔地区行经皮气管切开术后，应注意关注患者氧合情况，及时纠正缺氧情况，更需每日关注患者伤口情况，换药时尽量避免使用对皮肤黏膜及新生肉芽组织有刺激性的消毒剂。以期有更好的伤口愈合情况。

（作者单位：1华西医院西藏驻成都办事处医院重症监护室；2西藏日喀则市人民医院重症监护室）

[1]郑建伟.经皮穿刺扩张气管切开术在ICU的临床应用研究. 中国医药指南， 2012（35）： 514-515.

[2] Gurtner GC, Werner S,Barrandon Y, et al. Wound repair and regeneration[ J] . Nature, 2008, 453(7193)： 314- 321.

[3] man keratinocyte motility on connective tissue[ J] . J Clin Invest,1997, 100(11) ： 2881- 2891.

[4] Jiang X, Guo X, Xu X, et al. Hypoxia regulates CD9- mediated keratinocyte migration via the P38 / MAPK pathway [ J ].Sci Rep,2014, 4： 6304.

[5]闫甜甜,张东霞,江旭品,等.不同时间低氧处理对人表皮细胞株HaCaT运动和增殖的影响[J].中华烧伤杂志,2014,30(3)：231-236.