难治性黏液型脂肪肉瘤继发白血病1例

•短篇与个案•

难治性黏液型脂肪肉瘤继发白血病1例

李 霞， 李 平， 刘 佳， 段 萍

(四川大学华西医院肿瘤科， 成都 610041)

近年来，实体瘤继发白血病的案例时有报道，但黏液型脂肪肉瘤继发白血病的案例却罕见报道，现将我院收治的1例难治性黏液型脂肪肉瘤继发白血病的病例报告如下。

1 临床资料

患者吴某，男，57岁，发现左前臂无痛性包块7年余，于2007年3月28日于四川省人民医院行“包块切除术”，术中见左前臂下段前外侧两个大小约6cm×5cm×5cm、5cm×4cm×4cm的肿物，有完整包膜，深达肱骨骨膜，并与骨膜粘连，桡神经未受侵犯。术后病理诊断报告(见图1)：“左上臂下段包块”粘液性脂肪肉瘤。IHC(17249)：S- 100(+)、α-SMA(-)、CD34(-)、Ki- 67阳性率约为5%。术后行DA方案(表阿霉素 80mg/m2，iv，d1；氮烯咪胺200mg，iv，d1～3，q3w)共4周期。2007年5月10日～2007年6月13日行左上臂粘液性脂肪肉瘤术后瘤床区放疗：6MV-X线，DT 50Gy/25次/34天。2年后患者于原手术切口下缘见一包块，行左前臂包块切除活检术后病检示：<左下臂近肘关节处>粘液样脂肪肉瘤(复发)。于2009年2月10日～2009年4月17日行4周期化疗[异环磷酰胺 2g iv d1～3+美司钠0.4g (化疗后 8h静滴) d1～3+表阿霉素 0.1g iv d1+G-CFS 75ug ih d8～15]，并于2009年3月23日～2009年5月8日行同步放射治疗，左前臂瘤床 2D技术 6MV-X线及9Mev-β线共照射DT 60Gy/30次/46天。 2009年4月22日患者发现左胸壁包块，行左胸壁包块切除术，术后病理符合粘液性脂肪肉瘤浸润。疗效评价为PD 。2009年5月28日～2009年7月29日行两周期化疗(泰素210mg iv d1,卡莫氟 200mg po tid d1～14)。患者出现白细胞减少，停止维持治疗，于2009年9月1日开始口服沙利度胺治疗，初始剂量25mg bid，每5天后增加25mg至100mg bid。

2010年7月30 日B超检查显示患者左前臂肘关节尺骨鹰嘴后方肌腱内团块，临床考虑肿瘤复发，疗效评价为PD。继续沙利度胺100mg bid，并加局部热疗治疗后包块缩小。2010年10月27日颈部CT查见双侧颈部大血管旁多个淋巴结显示，最大径0.8cm，临床诊断为肿瘤转移，疗效评价PD，行氟尿嘧啶 1.25 iv d1化疗一次。2011年2月，颈、胸、上腹部CT提示双侧颈部淋巴结继续肿大，行两周期多西他赛 100mg iv d1+GEM 1.6 iv d1、8，继续沙利度胺 100mg bid口服治疗。2011年4月患者出现右下肢肿胀，B超示右股静脉、腘静脉血栓形成，予抗凝治疗。后患者白细胞减少，患者不能耐受，停化疗，继续坚持沙利度胺 100mg bid治疗，至2013年9月5日行颈部MRI提示双侧颈深间隙多发淋巴结显示，部分略增大，左锁骨上窝淋巴结肿大，疗效评价PD，2013年9月10日予单药顺铂10mg d1～3化疗一周期，并维持沙利度胺 100mg bid口服治疗。2014年3月18日予顺铂单药10mg d1～2化疗一周期，继续口服沙利度胺 100mg tid×17天。在整个治疗过程中，患者连续服用沙利度胺4年多，在此期间患者出现深静脉血栓，予以抗凝治疗后好转，未见其他沙利度胺相关毒副反应。以后患者定期随访，至今未再发现黏液脂肪肉瘤复发。

2014年9月患者再次出现白细胞减少，骨髓检查报告(见图2)示：目前骨髓增生活跃偏明显，查见不明细胞占38.5%，形似幼稚淋巴细胞。经淋巴造血系统肿瘤免疫分析考虑为B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴CD33表达。Ph染色体阴性，急性粒细胞白血病预后不良基因未见异常突变，予诱导化疗DVCP(长春地辛 3mg iv d1、8、15、22+柔红霉素 60mg iv d1～2,40mg d3,60mg d15～16+环磷酰胺 1.0g iv d1、15+泼尼松 30mg po bid d1～14,20mg d15～28)方案治疗后复查，急性B淋巴细胞白血病缓解，疗效评价PR，予以鞘内化疗(甲氨蝶呤 10mg+地塞米松 5mg+阿糖胞苷 0.05g)及巩固化疗CAM(阿糖胞苷 0.15g iv d1～3,8～11)。复查骨髓穿刺涂片及流式细胞(flow cytometry，FCM)检查正常，疗效评价PR，继续给予第二次鞘内化疗(剂量同前)及巩固化疗(甲氨蝶呤3g 微泵 d1 持续24小时+L门冬酰胺酶 1万单位 qd d3～4)。复查骨髓穿刺符合急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)缓解象，疗效评价PR，行第三次鞘内化疗(剂量同前)及QA方案巩固化疗(米托蒽醌 8mg qd d1～3+阿糖胞苷1g q12h d1～3)，疗效评价PR，并定期行第4周期巩固化疗，给予TA化疗方案(依托泊苷5ml qd d1～3+阿糖胞苷0.15g qd d1～7)及鞘内化疗(剂量同前)。后行第5周期巩固化疗，给予VP+6-MP方案化疗(地塞米松 10mg iv qd d1～7+长春地辛4mg iv d1+巯嘌呤)及鞘内化疗(剂量同前)。并定期给予第六周期巩固化疗(甲氨蝶呤3g 微泵 d1 持续24小时+L门冬酰胺酶 1万单位 qd d2)及鞘内化疗(剂量同前)。疗效评价PR 。2015年7月予(甲氨蝶呤3g 微泵 d1 持续24小时+L门冬酰胺酶 1万单位 qd d3～4)及鞘内化疗(剂量同前)。2015年9月行VP方案化疗(长春地辛 2mg d1+地塞米松 10mg d1～5)+巯嘌呤 100mg d8～15，并予鞘内化疗(剂量同前)，疗效评价PR。现患者已结束白血病巩固治疗，黏液脂肪肉瘤未见复发，定期随访中。

图1 患者黏液型脂肪肉瘤病理切片成熟脂肪组织中可见细胞核大、胞质呈泡沫状的脂肪母细胞 (HE×400)

2 讨 论

实体瘤后继发白血病，也称治疗相关性白血病(treatment-related leukemia,TRL)，为原发肿瘤或非肿瘤性疾病中给予细胞毒化疗和(或)放疗后继发的白血病，多为恶性肿瘤化疗/放疗后的远期并发症之一，1970年由Allan首先报道[1]。TRL多继发于前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胃肠道腺癌等，包括治疗相关急性髓细胞白血病[AML(t-AML)]、治疗相关骨髓异常增生综合症[MDS(t-MDS)]和骨髓增殖性肿瘤[MDS/MPN(t-MDS/MPN)]，其中以t-AML、t-MDS多见[2]。TRL约占全部白血病的10%～20%，从原发癌到TRL的发生有一个潜伏期，一般为4至6年。也有报道在治疗后24个月至60个月发生治疗性白血病的危险性最大，以后逐步减小[3]。大量的研究显示TRL常伴有染色体核型异常。目前认为化疗与实体瘤继发白血病的关系最为密切，引起TRL的常见化疗药物有烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂等。其中烷化剂可与DNA交联引起基因突变，是最为主要的白血病诱导剂。实体瘤继发白血病的患者预后不良，生存期仅数月至一年，多不超过两年[4-5].

图2 患者B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤病理切片可见散在肿瘤细胞(HE×400)

在治疗上，异基因造血干细胞移植(auto-hematopoietic stem cell transplantation，auto-HSCT)是目前唯一可能治愈急性白血病的方法。Yakoub-Agha[6]等研究表明骨髓移植对于t-AML/ t-MDS是一项有效的治疗方案。但由于多数TRL患者发病年龄较晚，合并症多，行auto-HSCT治疗风险大，因此化疗仍是TRL患者的主要治疗手段。TRL可依据白血病的分型选用相应的化疗方案，但与原发白血病相比，TRL的治疗缓解率很低，仅5%左右[7]。

脂肪肉瘤是起源于原始间叶组织的恶性肿瘤，世界卫生组织根据病理、形态学将其分为黏液型、高分化型、去分化型、圆细胞型和多形四种类型。黏液型脂肪肉瘤是脂肪肉瘤的常见类型，约占脂肪肉瘤的20%～50%，发病高峰为40～60岁，好发于脂肪分布较多的腹膜后、四肢，尤其好发于下肢、臀部和腹部等部位[8]。目前手术、放疗、化疗的综合治疗构成了软组织肉瘤治疗的基本模式，手术治疗占治疗的主导地位，放化疗也起着不可忽视的作用[9]。但经过手术及放化疗综合治疗后，该患者仍多次复发，而在给予沙利度胺口服治疗后，患者未再复发脂肪肉瘤。长期口服沙利度胺，患者出现了沙利度胺相关毒副作用即深静脉血栓，给予抗凝治疗后，深静脉血栓消失。然而患者在停用沙利度胺数月后，被诊断为B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。综上，该患者经黏液型脂肪肉瘤治疗后继发急性B淋巴细胞白血病，可能与患者接受多次放化疗有关，是否为长期口服沙利度胺所诱发，有待进一步探讨。

[1] Schoch C, Kern W, Schnittger S, et al. Karyotype is an independent prognostic parameter in therapy-related acute myeloid leukemia(t-AML): an analysis of 93 patients with t-AML in comparison to 1091 patients with de novo AML[J]. Leukemia, 2004,18(1): 120-125.

[2] 张立莹,胡玉苓,袁育青，等. 去甲基化在治疗相关白血病治疗中的作用七例报道并文献复习[J].中华临床医师杂志,2015,9(16)：3153-3155.

[3] Mauritzson N, Albin M, Rylander L, et al. Pooled analysis of clinical and cytogenetic features in treatment-related and de novo adult acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes based on a consecutive series of 761 patients analyzed 1976-1993 and on 5098 unselected cases reported in the literature 1974-2000[J]. Leukemia, 2002, 16(12): 2366-2378.

[4] Smith SM, Le Beau MM, Huo D, et al. Clinical cytogenetic associations in 306 patients with therapy-related myelodysplasia and myeloid leukemia: the University of Chicago series[J]. Blood, 2003, 102(1): 43-52.

[5] Kroger N, Brand R, van Biezen A, et al. Risk factors for therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia treated with allogeneic stem cell transplantation[J]. Haematologica, 2009, 94(4):542-549.

[6] Yakoub-Agha I, de La Salmonière P, Ribaud P, et al. Allogeneic bone marrow transplantation for therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia: a long-term study of 70 patients-report of the French society of bone marrow transplantation[J]. J Clin Oncol, 2000, 18(5): 963-971.

[7] Takeyama K, Seto M, Uike N, et al. Therapy-related leukemia and myelodysplastic syndrome: A large-scale Japanese study of clinical and cytogenetic features as well as prognostic factors[J]. Int J Hematol, 2000, 71(2):144-152.

[8] 黄晓辉, 李沛雨,赵旭东,等.原发性腹膜后脂肪肉瘤治疗策略[J].中国实用外科杂志.2013,33(2)：156-157.

[9] 刘志强,董 伟,石文建. 颞顶部纤维黏液性脂肪肉瘤1例并文献分析[J].湖南中医药大学学报,2013, 33(8)：111-112.

2016- 04- 10

2016- 05- 23

李 霞(1988-)，女，湖北人，博士，医师，主要研究方向：肿瘤治疗。

R733.7;R730.262

B

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.013