封闭式负压引流术联合钢板内固定术治疗下肢严重开放粉碎骨折疗效观察

王立松

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院,河北 邯郸 056200)



封闭式负压引流术联合钢板内固定术治疗下肢严重开放粉碎骨折疗效观察

王立松

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院,河北 邯郸 056200)

[摘要]目的观察钢板内固定术联合封闭式负压引流术治疗下肢严重开放粉碎骨折的临床疗效。方法将下肢严重开放粉碎骨折患者64例随机平均分为2组，均行钢板内固定术，观察组术后行封闭负压引流术，对照组给予常规换药处理。观察2组治疗效果，统计2组创面感染率、组织坏死率、肉芽生长时间、骨痂形成时间及住院总时间。结果治疗后观察组早期愈合率明显高于对照组(P<0.05)，创面感染率、组织坏死率、肉芽生长时间、骨痂形成时间、住院总时间均明显低于或短于对照组(P均<0.05)。结论钢板内固定术联合封闭式负压引流术治疗下肢开放粉碎骨折能够有效提高治疗效果，减少术后感染以及软组织坏死的发生，缩短肉芽组织的生长时间与骨折的愈合时间，同时缩短患者康复以及住院时间。

[关键词]封闭式负压引流术;钢板内固定术;开放粉碎骨折;创面感染

现代科学技术飞速发展，人们工作与生活的节奏不断加快，受到的损伤也较为严重。严重下肢开放骨折大多由于外部暴力所致，容易伴随有不同程度的软组织损伤，在临床治疗过程中处理不及时或处理方法不恰当，都可能导致创面的感染、创口愈合不良，严重的还可能导致皮肤的溃疡与坏死[1]。对于开放粉碎骨折合并软组织损伤，在临床治疗中需要确保骨折的复位以及愈合，还需要缩短肢体康复时间，避免伤口感染，是创伤骨科治疗中的难题[2]。本研究在下肢开放粉碎骨折合并软组织损伤内固定治疗中联合负压封闭引流术，希望寻找出有效治疗骨折并促进创面恢复的有效方法。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2012年4月—2013年11月骨外科收治的下肢开放粉碎骨折患者64例，均在受伤后8 h内入院治疗，以Gustilo分型标准分型均为Ⅲ A型，排除存在手术禁忌证者，合并高血压、糖尿病等对创面愈合有影响的基础性疾病者，合并肝肾功能衰竭以及心肺功能不全者，精神系统疾病、凝血功能障碍者，合并严重并发创伤者。患者及家属均签署知情同意书。将患者以随机数字表法分为2组：观察组32例，男23例，女9例；年龄21～64(36.9±4.2)岁；受伤原因为交通事故20例，机器搅拌损伤8例，切割损伤4例，受伤位置为大腿7例，足踝8例，小腿17例；创伤面积为244.8～351.3 cm2。对照组32例，男21例，女11例；年龄24～61(37.6±4.1)岁；受伤原因为交通事故18例，机器搅拌损伤9例，切割损伤5例；受伤位置为大腿6例，足踝7例，小腿19例；创伤面积238.1～346.7 cm2。2组性别、年龄、致伤原因、受伤位置以及创面大小比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均行钢板内固定手术。患者在入院后均给予抗感染、扩充血容量、补充水电解质等对症治疗，避免低血容量症以及低血容量休克的发生，预防肾脏等重要脏器衰竭。在手术麻醉之后以0.5%碘伏、过氧化氢以及生理盐水彻底冲洗创面，尽量将患处创面的污染区处理干净，切除窦道，尽量避免四腔的残留，切除坏死组织，将游离的骨块分离后浸泡在碘伏溶液中灭菌，并以生理盐水冲洗。在清创后，重新消毒铺巾，根据患者创面的具体情况选择合适的手术入路以及切口路径，将骨折损伤部位切开复位并行钢板内固定手术。由于患者均为粉碎骨折，伤处骨损伤较为严重，难以实现完全的解剖型复位效果，需要将游离状态的骨块通过钢板内固定物的支撑保护，完成下肢骨的功能性复位。在确定骨折位置的内固定较为牢固之后，以生理盐水冲洗创面与伤口，将手术切口逐层缝合，在术后行常规换药处理。反复换药处理，在肉芽组织生长状况较好，血液供应状况加好，不存在异常分泌物以及水肿后，行纸皮手术或皮瓣移植修复治疗，以无菌油纱布覆盖创面皮肤，再覆盖普通无菌网眼纱布，以绷带加压包扎。观察组创面处理材料选择VSD泡沫敷料，在完成切开复位以及钢板内固定术之后，根据患者创面的范围与情况修建VSD泡沫敷料，确保辅料与创面充分接触，在较深的腔隙中塞入辅料，以多孔硅胶引流管将腔隙联通，敷贴封闭之后，将VSD泡沫敷料与周围正常的皮肤缝合固定，以乙醇溶液对创面消毒，再以生理盐水将皮肤冲洗干净，将皮肤擦拭干净之后以聚氨酯薄膜将VSD泡沫敷料进行覆盖，薄膜覆盖引流管以及周围皮肤超过3 cm，联通吸引器抽吸空气，在发现敷料与薄膜存在橘皮样的形态改变并确定引流管通畅且没有漏气情况中，对骨折端内固定的牢固情况进行确定，冲洗创面与手术切口之后，将伤口逐层缝合。在术后调节负压引流的压力为-40 kPa，密切观察引流管以及装置的引流状况，如果发生阻塞情况则将聚氨酯薄膜更换，以生理盐水冲洗创面，在手术结束后48～72 h更换VSD泡沫敷料，在第2次手术结束后7～10 d去除VSD泡沫敷料。在封闭负压引流中，根据患者具体情况选择适当的关节与肌肉功能性康复训练。

1.3观察项目观察2组临床疗效，统计2组术后创面感染率、组织坏死率、骨痂形成时间及住院总时间。

2结果

2.1临床疗效比较观察组在封闭负压引流并以VSD敷料处理创面7～10 d后，30例患者创面较为清洁、肉芽组织生长良好、血液供应充足，行植皮修复或缝合后创面愈合状况良好；2例患者由于创面骨骼外露程度较大，行第2次封闭引流负压术治疗，创面愈合较好，植皮手术创面愈合。对照组常规换药并加压包扎处理7～10 d后，23例患者创面肉芽组织生长良好，植皮修复治疗后愈合；4例患者创面附近存在少量皮肤坏死，不存在深度感染以及血管神经、肌腱与骨骼外露，在清除坏死组织换药后，植皮修复愈合；5例患者肢体肿胀状况严重，创口存在较多脓性分泌物，存在皮肤与软组织坏死，部分患者创面有死腔，在抗感染后植皮修复。观察组早期愈合率明显高于对照组(P<0.05)。

2.2术后康复指标比较观察组创面感染率、组织坏死率均明显低于对照组(P均<0.05)，肉芽生长时间、骨痂形成时间、住院总时间均比对照组明显缩短(P均<0.05)。见表1。

表1　2组术后恢复指标比较±s)

3讨论

严重下肢开放粉碎骨折大多伴有软组织或皮肤缺损，在临床治疗中的关键问题是骨折的固定与软组织创面的修复治疗[3]。在以往的传统治疗中没有有效的治疗方法，只能在骨牵引的支持下给予局部创面清理、封闭伤口的处理，术后将患肢抬高；在术后康复过程中需要长期换药，给患者带来较大的痛苦，在之后的长期卧床还可能导致褥疮、感染、静脉栓塞以及坠积性肺炎等并发症，患者可能由于并发症而死亡[4-5]。

近年研究显示钢板内固定治疗开放下肢粉碎骨折疗效较好[6]。首先钢板内固定能够有效改变传统内固定模式的骨骼与接骨板的结构关系，可以有效减少接骨板与骨骼面之间的压力，确保骨骼与骨膜之间血液的运输通畅，而骨骼与接骨板之间的空隙还能够避免软组织与骨膜发生剥离，确保骨折愈合过程中生物力学的良好环境，加速骨折的愈合过程[7]。同时钢板内固定方式能具有良好的角稳定性，能够减少粉碎骨折在复位之后的结构丢失，还能够减少对骨质的损害[8]。

VSD材料以特殊的泡沫材料在无菌条件下覆盖并封闭创面，以负压引流的方式将渗出体液抽吸出来，能够有效缓解患肢的肿胀情况，改善患处局部微循环，刺激肉芽的正常生长[9-10]。VSD的优点是操作简单方便，手术操作的条件较低，医用泡沫材料的使用能够确保引流通畅；能够保持创面的低氧状态，消除细菌繁殖的培养基，控制细菌的繁殖与生长[11]，避免软组织与创面的感染；能够为创面组织的自我修复创造有利的环境，以透明的生物半透性薄膜覆盖减少换药与引流的开放带来的感染风险，避免交叉感染，还能够在封闭的条件下观察创面与伤口的恢复情况[12]；其同时还能够减少患者的换药次数，减轻由于手术与术后护理的操作带来的痛苦，减少医护人员的工作量[13]。

本研究结果显示，观察组早期愈合率明显高于对照组，创面感染率、组织坏死率明显低于对照组，肉芽生长时间、骨痂形成时间、住院总时间明显短于对照组。提示VSD技术联合钢板内固定能够有效治疗下肢严重开放粉碎骨折，减少术后感染以及软组织坏死的发生，缩短肉芽组织的生长时间与骨折的愈合时间，同时缩短患者康复以及住院时间，具有较高的临床应用价值。

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[收稿日期]2015-04-18

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0406-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.022