VSD联合胰岛素溶液短期强化冲洗治疗糖尿病足溃疡创面的疗效观察

孙　勇,杨卫玺,王光军,於国军,张大维

(南京医科大学附属淮安第一医院,江苏 淮安 223300)



VSD联合胰岛素溶液短期强化冲洗治疗糖尿病足溃疡创面的疗效观察

孙勇,杨卫玺,王光军,於国军,张大维

(南京医科大学附属淮安第一医院,江苏 淮安 223300)

[摘要]目的观察VSD持续吸引联合胰岛素溶液短期强化冲洗治疗糖尿病足慢性溃疡创面的临床疗效及其对肉芽组织内神经生长因子(NGF)和表皮细胞生长因子(EGF)含量的影响。方法将118例糖尿病下肢慢性溃疡患者按随机数字表法分为对照组58例和治疗组60例。2组均予VSD持续吸引治疗(5～7 d)，治疗开始后的48 h将生理盐水冲洗液通过输液管与VSD装置连接,对创面实施持续负压冲洗吸引，治疗组在开始冲洗时将含胰岛素溶液的注射器连接到上述冲洗管上持续恒速泵注直至冲洗结束，治疗5～7 d为1个周期，持续3～4周期。治疗前后留取2组创面肉芽组织行病理学观察，评价并比较2组临床疗效，治疗前及每周期治疗间隙更换VSD装置时留取肉芽组织行NGF和EGF的含量测定。结果对照组治疗后肉芽组织内新生毛细血管较多，且结构尚清，周围分布较多成纤维细胞和炎症细胞；治疗组治疗后肉芽组织内大量新生薄壁毛细血管结构清晰，间杂大量成纤维细胞。治疗3～4周期后，治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。治疗各周期治疗组肉芽组织中NGF和EGF含量均明显高于对照组(P均<0.05)。结论VSD持续吸引联合胰岛素溶液短期强化冲洗治疗糖尿病足慢性溃疡，可明显促进肉芽组织和新生毛细血管生长，提高临床疗效，增加肉芽组织内NGF和EGF的含量，促进溃疡愈合。

[关键词]胰岛素；冲洗治疗；糖尿病足；神经生长因子；表皮细胞生长因子

持续高糖状态对下肢血管和神经的损伤是导致糖尿病足慢性溃疡发生的基础，在此基础上出现的感染、破损及深部组织坏死是糖尿病足迁延不愈的主要原因。(vacuum sealing drainage，VSD)在临床工作中的广泛应用缓解了糖尿病足慢性溃疡的局部炎症感染，封闭了破损的皮肤，清除了一定的坏死组织，但没有从根本上解决糖尿病足局部高糖和糖基化有害物质堆积的问题[1]。本研究将胰岛素溶液与VSD负压吸引装置相结合，对糖尿病足局部溃疡创面实施胰岛素溶液短期强化冲击治疗，并观察其临床疗效和对肉芽组织NGF及EGF含量变化的影响，现报道如下。

1临床资料：

1.1一般资料选择2008—2015年收治住我院的糖尿病足患者118例，按照1999年WHO糖尿病诊断标准确认为糖尿病下肢慢性溃疡者，Wagner[2]分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除糖尿病合并严重并发症者(如：酮症酸中毒，心、脑、肾等全身系统疾病等)；肢体广泛坏死需截肢治疗或溃疡癌变者；治疗期间血糖控制不理想，空腹血糖≥8.0 mmol/L者。将其按随机数字表法分为对照组58例和治疗组60例。2组一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

1.2治疗方法2组均予以严格糖尿病饮食，胰岛素(诺和灵30R注射液)多点注射控制血糖，治疗期间空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖水平<11.2 mmol/L(指端毛细血管血样，美国强生公司One-Touch型血糖仪测定)。2组彻底清创后安置一次性负压引流护创材料(VSD：武汉维斯第医用科技股份有限公司)封闭创面，将吸引管连接到南京医科大学附属淮安第一医院中心负压装置持续负压吸引(负压为-25～-50 kPa)。视填入泡沫材料下陷，生物薄膜下无积血积液并保持吸引管畅通负压恒定不变为有效(24 h/d，持续吸引5～7 d)。每周期吸引治疗开始后的48 h将生理盐水冲洗液通过输液管与VSD装置连接，对创面实施持续负压冲洗吸引，对照组仅行单纯生理盐水冲洗吸引治疗(48 h)；治疗组开始冲洗同时将含胰岛素溶液的注射器连接到上述冲洗管上持续恒速泵注直至冲洗结束，胰岛素1 IU/10mL，40 mL/h，持续48 h)[3]。5～7 d为1个周期，治疗间期拆除VSD装置，观察肉芽组织生长情况，如肉芽组织鲜红饱满则予以Ⅱ期手术(缝合、皮片移植、皮瓣移植)，如肉芽组织灰暗无活性，渗出坏死物较多，炎症明显则予以重新放置VSD装置继续下一个周期治疗，共3～4个周期。

表1　2组一般情况比较

1.3观察项目

1.3.1创面肉芽组织病理学观察治疗前后分别留取的创面中心肉芽组织0.5 g，放入含体积分数10%甲醛的PBS中，固定24 h，常规脱水，石蜡包埋切片(厚度为4～5 μm)，行HE染色，于400倍光学显微镜下观察组织病理学变化。

1.3.2临床疗效评定标准依据Wagner分级、创面愈合率及自觉症状3个方面综合评定临床疗效。显效：病变Wagner分级降低2级，创面愈合率>80%，且自觉症状好转；有效：病变Wagner分级降低1级，创面愈合率40%～80%，自觉症状改善不明显；无效：治疗前后Wagner分级、创面愈合率及临床症状无明显变化；加重：患者Wagner分级升高或自觉症状加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%

1.3.3肉芽组织中NGF和EGF含量的变化患者每周期治疗间隙更换VSD装置时留取肉芽组织，酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定组织匀浆NGF含量(试剂盒购自上海信誉生物科技有限公司)，放免法(试剂盒购自上海信誉生物科技有限公司)测定组织匀浆中EGF含量。

2结果

2.1创面肉芽组织病理学观察治疗前2组肉芽组织HE染色观察见新生管状毛细血管较少，且结构紊乱，毛细血管周围分布大量炎症细胞及坏死组织，间杂少量成纤维细胞，见图1及图2。治疗后对照组肉芽组织HE染色观察见新生毛细血管较多，结构尚清管腔可见，周围分布较多成纤维细胞和炎症细胞见图3。治疗后治疗组肉芽组织HE染色观察大量新生薄壁毛细血管结构清晰，周围有许多新生的成纤维细胞，伴有少量炎症细胞浸润，见图4。

图1对照组治疗前肉芽组织病理学观察(HE，×400)

2.2临床疗效治疗3～4周期后对照组显效38例，有效12例，无效8例，加重0例，总有效率为86%；治疗组显效49例，有效9例，无效2例，加重0例，总有效率97%。治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。

图2治疗组治疗前肉芽组织病理学观察(HE，×400)

图3对照组治疗后肉芽组织病理学观察(HE，×400)

图4治疗组治疗后肉芽组织病理学观察(HE，×400)

2.3肉芽组织中NGF和EGF含量的变化治疗前2组肉芽组织NGF和EGF含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗第1—4个周期，每周期治疗组肉芽组织中NGF和EGF含量均明显高于对照组(P<0.05)，对照组从第2个周期开始NGF和EGF含量明显升高至治疗结束(P<0.05)。与治疗前相比，治疗组从第1个周期开始NGF和EGF含量明显升高直至治疗结束(P<0.05)。见表2。

3讨论

经过多年的临床实践，许多学者将液体灌注治疗(fluid instillation therapy)与负压疗法(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)联合应用于糖尿病足慢性溃疡创面的治疗取得了突破性的进展[4]。液体灌注负压吸引疗法可以为创面提供湿润清洁的愈合环境，改善血管的通透性增加局部血流，减轻水肿及创面的生物负荷量，同时负压对创面基底部的自然物理牵拉力，可以刺激多种生长因子的释放，促进肉芽组织和新生毛细血管增殖生长[5]。以上过程不仅加快创面的愈合，还可以有效的缓解炎症、疼痛等临床症状。

表2　2组治疗过程中肉芽组织中NGF和EGF含量比较±s)

注：①与对照组比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.05。

胰岛素有促进非糖尿病创面愈合的作用[6]，其可以刺激炎症细胞增殖分化，加强其吞噬杀菌功能在创面愈合的炎症阶段起积极的抗炎作用；它还具有保护血管内皮，调控内皮细胞和成纤维细胞的增殖和迁移，加快组织形成期创面的再上皮化；创面愈合的重塑期，胰岛素促进新生毛细血管和胶原细胞的进一步分化成熟，加快肉芽组织生长，修复缺损的上皮覆盖创面[7]。本研究参照Wilson等[8]胰岛素溶液冲洗使用剂量：每10 mL生理盐水加1 IU胰岛素，以40 mL/h的速度恒注输入生理盐水冲洗液中，利用持续负压对创面实施治疗，并予3～4个周期的循环。本研究结果表明，治疗后2组肉芽组织内新生毛细血管及成纤维细胞均明显增多，且治疗组更为显著，切片可见血流丰富的毛细血管图像。治疗组治疗后依据Wagner分级、创面愈合率及自觉症状三方面综合评定的临床疗效明显优于对照组。研究留取治疗前、治疗每周期结束间期创面肉芽组织测定组织NGF和EGF含量，旨在对创面的修复愈合过程做一个连续的监测。NGF可以促进神经元细胞修复、分化和再生，加速胶原蛋白的沉积和血管的生成，改善创面血液循环，将氧和营养物质送达创伤部位，为伤口愈合提供有利的条件。EGF是能够促进细胞增殖分化的一类多肽生长因子，临床上将外源性EGF应用于溃疡、烧烫伤等皮肤创面取得一定的临床效果。以上两种因子均参与了创伤愈合的各个阶段并发挥重要作用[9]。本研究显示，治疗前2组肉芽组织内NGF和EGF含量较低且差异无统计学意义，随着治疗的不断进行，2组NGF和EGF含量明显增加，且从治疗第1个周期开始治疗组肉芽组织中NGF和EGF含量明显高于对照组，直至第4个周期。

综上所述，笔者认为胰岛素溶液短期强化冲洗联合VSD装置持续吸引治疗糖尿病足慢性溃疡可以取得良好的临床疗效，但其具体生物学机制尚待进一步研究，且治疗时间较长，给患者带来诸多不便，以上问题均有待研究解决。

[参考文献]

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[3]Scimeca CL,Bharara M,Fisher TK,et al. Novel use of insulin in continuous-instillation negative pressure wound therapy as “wound chemotherapy”[J]. J Diabetes Sci Technol,2010,4(4):820-824

[4]李喜涛,许文灿,林沐丽. 封闭负压吸引治疗糖尿病足皮肤溃疡疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2013,22(3):282-283

[5]Chang X,Sun Y,Han S,et al. MiR-203 inhibits melanoma invasive and proliferative abilities by targeting the polycomb group gene BMI1[J]. Biochem Biophys Res Commum，2015,456(1):361-366

[6]杨沛瑯,章雄,刘琰,等. 胰岛素促进创面愈合机制研究进展[J]. 中华烧伤杂志,2014,30(4):356-359

[7]Chen DK,Frizzi KE,Guernsey LS,et al. Repeated monitoring of corneal nerves by confocal microscopy as an index of peripheral neuropathy in type-1 diabetic rodents and the effects of topical insulin[J]. J peripher Nerv Syst，2013,18(4):306-315

[8]Wilson JM,Baines R,Babu ED,et al. A role for topical insulin in the management problematic surgical wounds[J]. Ann R Coll Surg Engl，2008,90(2):160

[9]陈楚芬，谢肖霞，李爱利，等. 负压创面疗法联合冲洗在糖尿病足溃疡治疗中的疗效研究[J/CD]. 中华损伤与修复杂志：电子版，2012，7(6)：70-72

[收稿日期]2015-04-02

[中图分类号]R587.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0403-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.021

[通信作者]杨卫玺，E-mail：sy217fw@163.com