益气通腑法治疗老年MODS患者肠道屏障功能障碍的临床研究

周建中，张　伟，代　君，赵庆峰，方　媛

(江苏省南京市中医院，江苏 南京 210001)



益气通腑法治疗老年MODS患者肠道屏障功能障碍的临床研究

周建中，张伟，代君，赵庆峰，方媛

(江苏省南京市中医院，江苏 南京 210001)

[摘要]目的观察益气通腑法治疗老年多器官功能障碍综合征(MODS)患者肠道屏障功能障碍的临床疗效。方法60例MODS患者随机分为治疗组和对照组各30例，2组均予以西医常规对症支持治疗，治疗组加用益气通腑法(四君子汤合小承气汤)以益气通腑，对照组加用小承气汤单纯通腑，观察2组患者治疗前后的APACHEⅡ评分、腹内压、尿乳果糖/甘露醇比值、血浆二胺氧化酶、D-乳酸水平水平。结果治疗后，2组患者APACHEⅡ评分、腹内压、尿乳果糖/甘露醇比值、血浆二胺氧化酶、D-乳酸水平均较治疗前明显下降，且治疗组比对照组下降水平更为明显。结论与单纯采用通腑法治疗比较，采用益气通腑法治疗老年MODS肠道屏障功能障碍，可以更有效地改善肠道屏障功能障碍，促进肠道屏障功能的恢复，降低肠道通透性，防止细菌及毒素的进一步易位。

[关键词]益气通腑法；多器官功能障碍综合征；肠道屏障功能障碍

老年多器官功能障碍综合征(MODS)是指老年人在器官老化和患有慢性疾病的基础上， 由某种诱因激发， 在短时间两个或两个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征。老年MODS是目前ICU中的常见危重症，有学者将胃肠道称为MODS的“发动机”，一旦发生胃肠道功能损害，可因肠道内毒素细菌移位导致或加重其他器官损害，引起肠源性脓毒症[1]，有研究认为有效防治胃肠功能障碍是防止危重病发生发展、降低病死率的关键,是有效防治MODS的“门户”[2]。笔者在临床中观察到，益气通腑法对老年MODS患者胃肠道有较好的保护作用，能维护胃肠黏膜屏障的完整，从而减轻腹内高压，提高危重病患者对胃肠营养的耐受性，改善MODS患者预后，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2013年1月—2015年4月我院急诊EICU收治的MODS患者60例，诊断均符合“MODS中西医结合诊治/降低病死率研究”课题组2008年制定的《多器官功能障碍综合征诊断标准》[3]，且均存在胃肠道功能不全，中医证型为腑气不通证[4],表现为腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音减弱或消失，无自主排便或排气，甚至有消化道出血、坏死或穿孔等。采用随机对照的方法分为治疗组与对照组各30例。治疗组男16例，女14例；年龄(70.43±5.26)岁；APACHEⅡ评分(25.40±1.69)分。对照组男18例，女12例；年龄(72.50±7.31)岁；APACHEⅡ评分(25.47±1.94)分。2组患者年龄、性别、病情程度(APACHEⅡ评分)等方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组患者入院后均按西医常规对症支持治疗，如抗感染、扩容、维持酸碱及电解质平衡、机械通气、纠正缺氧等器官功能支持措施，并积极治疗原发病及清除诱发因素。治疗组在西医常规治疗的基础上，予以四君子汤+小承气汤组成益气通腑方(党参、茯苓、白术、大黄、枳实、厚朴、甘草)，对照组在常规西医治疗基础上加用小承气汤(大黄、枳实、厚朴)行单纯通腑治疗。2组均治疗7 d为1个疗程。

1.3观察指标比较治疗前后的APACHEⅡ评分、腹内压、尿乳果糖/甘露醇比值等指标变化。①腹腔内压力测定：采用间接膀胱测压法(经尿道膀胱置入导尿管，排空膀胱后充入50 mL无菌等渗盐水，接压力计进行测量，以耻骨联合处为调零点)。②尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)的测定：测定前禁食10 h，第2天晨起排尿后，鼻饲50 mL乳果糖/甘露醇溶液(含乳果糖10 g、甘露醇5 g)，收集6 h尿(加人柳硫汞1 mL防腐)，取5 mL混匀后尿液存于-20 ℃冰箱内待测。采用高效液相色谱法测定。③血浆二胺氧化酶(DAO)的测定：于早晨采集患者空腹外周静脉血，离心分离血浆，存于-80 ℃冰箱待测，采用分光光度法测定。④D-乳酸的测定：首先将肝素化的血浆用过氯酸去蛋白化, 然后用2 mol/L K2CO3中和,上清液采用D-乳酸脱氢酶,丙氨酸转氨酶和心肌黄酶,在nad+及2-P-碘苯基-3-P硝苯基-5-硝苯基四唑氯化物存在下,进行酶联偶合反应,最终形成有颜色的formazan(甲月替),分别在0.5 min和15 min在500 nm处测定吸光度。

2结果

2组治疗前APACHEⅡ评分、腹内压、L/M比值、DAO、D-乳酸水平比较无明显差异(P均>0.05)，2组治疗后7 d APACHEⅡ评分、腹内压、L/M比值、DAO、D-乳酸水平均明显下降(P均<0.05)，且治疗组下降程度优于对照组(P均<0.05)。见表1。

3讨论

表1　2组治疗前后APACHEⅡ评分、腹内压、L/M比值、DAO、D-乳酸水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

在中医学典籍中没有MODS这一病名，但有与MODS相关的一些脏腑功能的损害或衰竭的记载，如“喘促”“关格”“虚劳”等。MODS合并肠道屏障功能障碍患者临床表现除原发病的症状外，主要表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便、排气，甚至呕吐，肠鸣音减弱或消失等。MODS患者肠道屏障功能障碍临床常用以下监测指标：①APACHE Ⅱ评分。这项评分是目前ICU应用最具权威的评价系统之一[5],能够较准确预测患者的病死率，分值越高，反映疾病危重程度越高，预计病死概率越高[6]。②腹内压。任何原因引起的腹腔脏器充血、水肿、腹胀积气等均可导致腹腔内压力急剧升高，当腹内压(IAP)持续超过20 mmHg时会导致急性肾衰竭、急性肺损伤、腹腔脏器血流减少和颅脑功能障碍，即腹腔室隔综合征(ACS)[7]。③乳果糖。乳果糖主要通过肠黏膜细胞间的紧密连接透过肠黏膜，其变化主要反映肠黏膜细胞间的紧密连接异常，甘露醇主要通过肠黏膜细胞膜上的水溶性微孔通过肠黏膜，其变化可反映肠道总吸收面积的改变，真实地反映肠道通透性的变化。④血浆二胺氧化酶(DAO)。DAO能准确、快速地反映肠上皮细胞成熟度和完整性，进而反映肠道机械屏障的完整性和损伤程度[8]。⑤D-乳酸。有学者研究认为，D-乳酸与肠道的通透性有很好的相关性，是较好反映肠道通透性的血浆标志物[9-10]。临床上老年MODS患者常伴有多种基础疾病，五脏六腑之气相对虚弱。当出现MODS时，因正气不足、脾气虚弱，易致脾失健运，脾胃升降失司，而出现肠道气机失调，在临床表现为肠道屏障功能的损伤，肠道菌群与毒素的易位进一步加重了MODS，反之MODS之邪毒、阳明腑实又易耗损五脏之气，脾为气血生化之源，五脏之气的虚衰易损及脾气，脾虚则更致气血生化不足，卫气不足，不能御邪，而致正虚邪恋。此时虚证的表现往往被实证所掩盖，如单纯理气或攻下均不能获得理想疗效，一味攻伐，极易耗气伤阴，导致气阴两衰，气虚不能推动及固摄，以致气滞血瘀，血不归经而血溢脉外等，更加重了肠道缺血和肠道功能衰竭以及其他脏器功能的不全。中医对老年病的治疗一贯讲究“防传为先、兼补为规”[11]，因此对老年MODS的治则需予以攻补兼施的方法。本课题中益气通腑法由四君子汤合小承气汤而成，四君子汤由党参、茯苓、白术、甘草组成，具有健脾和胃、益气养血之功效，可以促进消化，使胃排空，调节胃肠运动功能，增加小肠吸收。有研究表明，四君子汤对腹腔手术术后胃肠功能恢复起到促进作用，对肠道黏膜屏障功能有明显的保护作用；具有双向调节作用，可修复肠道受损细胞，防止便秘[12-13]。小承气汤其上承胃气，下启肠气，临床主要用来治疗阳明腑实证。方中以大黄为君，味苦性寒，具泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀之功效，其泻下通便力强，为胃肠积滞之要药；厚朴苦辛性温，行气力缓，能燥湿，又下气除胀满，为消除胀满的要药；枳实味苦性寒，破气力强，长于消积导滞除痞。厚朴与枳实相伍，消痞除满、行气导滞，助大黄泻热通便、推动六腑气机的运行。现代药理研究表明，大黄能够增加肠系膜血流量，增强胃肠平滑肌蠕动，促进消化吸收功能的恢复，保护危重病患者的胃肠道功能，保护胃肠黏膜屏障，从而避免和减轻促发MODS发生发展的肠道机制[14]。枳实可使胃肠运动功能减弱的食积小鼠相对胃内色素残留率显著减少，能增强胃排空及小肠推进功能。厚朴中存在的活性物质可抑制肿瘤坏死因子的生成，增加肠蠕动使内毒素经肠道排出，减少肠道内毒素的再吸收，抑制炎症反应，促使肝细胞恢复，对清除内毒素血症起到积极的作用。四君子汤合小承气汤一补一攻，泄中有补，共奏攻下导滞、益气扶正、行气除满之功效。故对于老年MODS合并肠道屏障功能障碍患者疗效较好。本研究表明与单纯通腑法相比较，益气通腑法对于降低MODS患者APACHE Ⅱ评分，降低腹内压、尿L/M比值、血浆DAO、D-乳酸水平效果更为明显，从而更好地改善患者的病理生理状态，改善患者肠道屏障功能，进而缓解病情。

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[收稿日期]2015-06-30

[中图分类号]R57

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0384-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.013

[基金项目]南京市医学科技发展项目专项资金课题资助项目(YKK12145)