医生电子化医嘱的现状分析与研究

金蕾 王弢

摘 要：该文概述计算机化医生医嘱录入系统（CPOE），分析医疗事故的现状及存在问题，详细介绍了CPOE系统的几个主要特点，最后探讨CPOE系统的关键功能及潜在好处，包括改进药物处方减少用药错误，促进患者更安全以及降低医疗费用。

关键词：计算机化医生医嘱录入 用药错误 患者安全

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）05（c）-0135-02

长期以来，医疗卫生服务中的医疗事故一直吸引着人们的目光。为了减少医疗差错，医院付出了巨大努力，以实现计算机化医生医嘱录入CPOE系统应用。CPOE设计到电子医嘱、各种检查申请电子化，其主要目标是预防医疗错误，减少药剂不良反应，降低医疗成本。

1 现状及存在问题

CPOE系统的首要目的是通过减少医嘱流程中的错误来提高患者的安全性，所以，CPOE系统是否有效果则可以由医疗事故或不良事件数量的减少来体现的。而对于准确评估CPOE系统是否有效，区分医疗事故和不良事件的不同是很重要的。医疗事故被定义为处方或者治疗不符合目前的临床指南，又或者不同于所规定的治疗内容。比如：一些错误用药的例子有：错误的用药管理、药物过量、容易被忽视的药物禁忌和过敏。大部分医疗事故都是因为治疗过程中发生错误用药，一项研究发现90%的错误用药不是发生在手写医嘱时就是在抄录这一步骤上，因此，若CPOE系统主要用于医嘱阶段，则有很大可能减少错误用药的发生率。

许多严重的错误药物治疗会导致本可预防的药物不良反应事件的发生，其中大约20%的患者会有生命威胁[1]。不良事件是指由药物治疗造成病人不适症状、体征、疾病或可能导致的身体伤害。很多时候，医疗事故并不会导致不良事件的发生，因为不良事件可能被进一步分级为可预防和不可预防。此外，不是所有不良事件都是可预防的医疗事故，只有在有办法预防的错误下才能称之为可预防错误。例如：如果一个医生开了一个处方药品使病人引起过敏反应，但这时没有人（包括病人自己）会知道这个药品会引起过敏，这就可能导致不良事件的发生。然而在这种情况下，不良事件就不是能够预防的了。

尽管不是所有医疗事故都会导致不良事件，也不是所有不良事件都是可预防的，医药协会在1999年报道中指出，美国每年因可预防的医疗事故死亡数在44 000～98 000人之间。医药协会建议提高服务并减少错误的策略之一是投资建设信息化系统来支持医疗服务流程、质量监管、医疗服务科研和临床教育[2]。CPOE系统对于在多个不同方面降低可预防的医疗事故是一项重要策略。

2 主要特点

CPOE系统为医生录入医嘱提供标准化的列表和模板，并从而减少医生为病人开出不恰当的处方或不完整的医嘱信息的可能性。从这一点可以体现出CPOE系统降低了医嘱处理和不良事件反映的延迟率。在计算机系统中使用标准化的列表还能减少医生解释手写医嘱的必要性，比如：那些难以分辨的手写字体或含有一些缩写的医嘱等。此外，CPOE系统提供临床决策支持功能，帮助医生输入更正确、更安全的医嘱。CPOE系统其组件和功能有所差异，取决于如何设计与各个临床信息系统相结合，以及什么应用软件和信息资源构成此系统。以下是CPOE系统的几个主要特点。

2.1 医嘱规范化

CPOE系统提供临床和技术支持，建立有完善的标准的临床医嘱字典，临床医生直接从字典中选择医嘱项目进行标准化医嘱录入，但也可根据每个医生或者特殊要求对医嘱进行个性化修改。系统对整个医嘱流程都有完整的跟踪，从临床医生下达医嘱开始，到护士确认医嘱，以及医嘱信息相继传递到各个执行部门（如药房、检验检查科室），医嘱接受人员执行医嘱并对医嘱信息进行处理，直到最后完成医嘱。医嘱流程中每个节点都有监控和记录，从环节中保证医嘱的质量。

2.2 以病人为中心的决策支持

系统根据S（主观）O（客观）A（评估）P（计划）结构，把医嘱内容和病人的症状、检验检查结构进行关联，临床医生可从病人的主观描述、客观症状等方面来了解医嘱的执行效果，从而归纳总结，为将来的治疗提供决策支持的依据。

2.3 病人安全功能

CPOE系统为保证治疗用药的安全，纳入患者基本信息，比如：药物过敏等和医疗技术系统，包括：电子病历、化验报告、药物配方和其他来源的相关信息。此外COPE系统通过药物剂量控制和提示，药物不良反应警示、检查过敏信息加强患者安全。在下达医嘱的时候会对医嘱的内容进行系统自动逻辑检查，没有通过检查的医嘱不允许下达，从根本上减少用药可能存在的差错，并且医生和护士可随时查看医嘱进行确认。

2.4 直观的用户界面

计算机化医嘱输入流程类似于手写医嘱，使得新手和不熟悉的医生也能快速上手。

2.5 监管合理性和安全性

每次用户访问会创建一条永久性记录，并存入用户的电子签名。

2.6 多样性

系统可以通过各种设备在不同地方（医生办公室、医院和家里）下达医嘱、执行医嘱以及查询医嘱，包括无线PC和平板电脑。

2.7 管理效率化

系统提供在线统计报告，帮助管理人员分析患者数据，调配人力，医疗设备库存，审核使用情况，从而掌控医院的运营效率。

3 实施效果

目前的研究表明，CPOE系统具有强大的功能可协助医疗服务减少差错，推广循证医学的临床实际应用和降低医疗成本，医生利用科学的、规范的、经过临床实证的医嘱对患者进行诊治。以下各例子说明CPOE可以有效应用到临床医疗流程，提高患者的安全和医疗质量。CPOE系统可影响病人所有医疗方面，从适当用药、遵循医学规则到推广使用信价比高的药物。

3.1 改进药物处方，减少错误用药，病人更安全

在美国的医院每年会发生超过100万起的严重错误用药。如该文前面所讨论的，用药错误可能有许多种原因，如，无法辨认手写的医嘱或编写不当都有可能会被误解 [3]。CPOE系统通过提供非常具体的药品信息来帮助医生减少错误，因为有时多个药品看起来非常相似又或者听起来非常相似，另人无法区分。CPOE系统具有临床决策支持功能，当录入药品医嘱时，系统能进一步指导用户选择正确的数据并提供提醒和建议。例如：该系统会显示一个菜单，以供用户选择适当的药物剂量和频率，从而防止患者吃到过度或不正确的药物剂量。此外，通过改进和简化用药过程和医疗工作流程，CPOE系统可缩短患者等待治疗时间。总的来说，卫生信息技术的应用显著提高了患者的治疗效果，减少用药错误并且提高了患者的满意度。

3.2 提高医疗服务实践水平

CPOE系统可以促进遵守循证性的医疗标准。例如：临床表示β-受体阻滞剂和阿司匹林大多用于患有心肌梗死的患者使用。一项研究发现，在1995年β受体阻滞剂用于16 869个急性心肌梗死患者仅占45%[4]。CPOE系统则会建议早期住院期间患有心肌梗死的患者开β-受体阻滞剂和阿司匹林，这样可以提高临床疗效。临床决策支持通过网络可提供治疗指南和药物说明，帮助医生在临床实践中及时更正医嘱信息。因此，CPOE系统可以用来缩小临床指导和实际医疗服务之间的差距。

3.3 降低成本和提升医疗效率

CPOE系统提倡有效利用药物的几个方面：建议医生适当替代使用信价比高的药物，治疗效果却是等效的，以及推广使用低剂量或低频率的药物但又不会丢失其疗效。另外，系统还会提醒医护人员，若病人最近做过某项检查或检验，则会显示该项目不是必要重复做的。CPOE系统能够降低药物成本的基本途径之一是通过鼓励医生使用医保处方药和坚持频率的合理性运用。除了鼓励符合成本效益的医疗服务，通过提高医疗服务流程和医药使用过程，CPOE系统也有可能减少了总体医疗卫生的支出。

CPOE系统还能够增强传达患者信息，通过减少口述和转录过程中可能发生的错误，并允许所有医护人员实时访问病人数据。因此，落实CPOE系统可以加强沟通，帮助协调所有服务部门和医疗团队的所有成员。

4 结语

由于CPOE应用贯穿整个临床医疗流程，建设完善的CPOE系统不仅能减少不良药品反应事件，提高医疗服务质量，还能预防医疗差错，提高医疗工作效率。同时实施CPOE系统也能在医疗质量和财务收益方面带来更多的好处，减低医疗成本，更加符合医疗卫生政策[5]。CPOE与临床知识库结合，体现了现在循证医学的特色，通过CPOE软件和临床决策支持系统的实施，能使医院在临床电子病历应用和病人安全保障方面更有竞争力，这也是现今临床信息系统研究与开发的重点。

参考文献

[1] Bobb A，Feinglass J，Gleason K，et al.The epidemiology of prescribing errors：the potential impact of computerized prescriber order entry[J].Arch Intern Med，2004，164（7）：785-792.

[2] ID Medicine.Preventing medication errors：quality chasm series[M].Washingto，DC：National Academies Press，2007.

[3] Computerized Physician Order Entry. Leapfrog Group. Available[EB/OL].（2012-05-10）http：//www.leapfroggroup.org.

[4] Craig AS，Ellerbeck EF，Gold JA，et al.Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction. A four-state pilot study from the Cooperative Cardiovascular Project[J].J of Am Med Assoc，1995，273（19）：1509-1514.

[5] 郑西川，孙宇，曹斌.临床电子医嘱CPOE对医疗质量的影响与投资效益研究[J].中国医院，2012（9）：56-58.