预防心脑血管病药物对胃肠道的损伤

贾树才

氯吡格雷和小剂量的阿司匹林，具有很好的抗血小板作用，能显著减少各类缺血事件的发生，并能有效预防心绞痛、心肌梗塞、脑卒中和暂时性脑缺血，目前被广泛应用于“三高”人群和心脑血管疾病患者。但氯吡格雷和阿司匹林容易损伤胃肠道，引发胃肠溃疡。如何防止这两种预防心脑血管疾病的药物对胃肠道的损伤，是一个值得关注的问题。

阿司匹林对胃肠道的损伤及预防

阿司匹林引起的溃疡往往是无痛性溃疡

一般胃肠道溃疡大多有典型症状，即突出表现为有规律的上腹疼痛；而阿司匹林引起的溃疡往往是无痛性溃疡，多数可无任何症状，常因发生出血或穿孔等并发症或因其他疾病就医时才被发现。之所以是无痛性溃疡，是因为阿司匹林本身就是镇痛药，有镇痛作用，即使有溃疡性疼痛也不易察觉。在这里特别提醒读者朋友，由于阿司匹林相关性溃疡的特殊性，容易漏诊和误诊，更要提高警惕。特别是溃疡并发消化道出血或穿孔，可以危及生命，必须立即到医院就诊。

小剂量阿司匹林也可以造成溃疡

小剂量阿司匹林有预防心脑血管疾病的作用，用量一般仅为每日75～100毫克。因其具有明显抑制血小板聚集的功效，且价格低廉，很多高血糖、高血脂、高血压患者都在长期服小剂量阿司匹林。然而大量临床实践证明，长期服用，即使是小剂量，也可能导致胃肠道溃疡和消化道出血。有调查发现，长期每日服75～100毫克阿司匹林的老年人群显示，内（胃）镜下消化道溃疡的发生率为5%～15%，消化道出血的风险比普通人群增加2倍。

肠溶阿司匹林缓释片同样会引起溃疡

阿司匹林有肠溶和非肠溶两种剂型。口服非肠溶阿司匹林，会直接刺激胃黏膜，引起上腹不适，恶心、呕吐等症状。大量研究显示，短期使用阿司匹林引起的溃疡，非肠溶型的比肠溶型的多，所以使用阿司匹林，建议选择肠溶型而且是缓释片，以避开对胃黏膜的直接刺激。但长期服用小剂量的肠溶阿司匹林缓释片，同样会导致胃肠道溃疡，研究发现，长期使用阿司匹林者，使用肠溶型与非肠溶型、普通片与缓释片引起溃疡的概率无明显差别。这是因为阿司匹林对胃黏膜的直接刺激是导致溃疡的次要原因，而更主要的原因是阿司匹林是通过减少前列腺素的生成来发挥抗血小板作用的，而前列腺素是胃黏膜的保护因子，前列腺素减少容易导致胃肠道溃疡。

阿司匹林相关性溃疡的预防

许多危险因素可增加阿司匹林相关性溃疡的发生，这些危险因素包括幽门螺杆菌感染、有溃疡史、年龄大于70岁、联合使用类固醇激素等。在使用阿司匹林之前，应做危险因素的评估，对于有危险因素的患者，应采取必要的防范措施，预防阿司匹林相关性溃疡。

胃肠道溃疡的元凶是胃酸，第一位的病因是幽门螺杆菌感染，第二位的就是阿司匹林。幽门螺杆菌感染和阿司匹林都是导致胃肠道溃疡的独立危险因子，且有协同作用，如果两者结合，可使溃疡和出血的风险加倍。因此，在使用阿司匹林之前，应该检测幽门螺杆菌，阳性者要进行根除幽门螺杆菌的治疗，特别是需要长期使用阿司匹林的患者。

有溃疡史或溃疡出血史者，使用阿司匹林有溃疡复发和出血的风险，最好联合使用质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等），可有效预防溃疡复发。

70岁以上的老年人，即使没有溃疡史，如果使用阿司匹林，也应该联合使用质子泵抑制剂进行预防。阿司匹林所致胃肠道损伤与年龄相关，老年患者是高危人群。使用小剂量阿司匹林导致溃疡穿孔的发生率，小于等于65岁者为1.1%，大于65岁者为10.7%。

因病必须使用类固醇激素的患者，不宜使用阿司匹林。

氯吡格雷对胃肠道的损伤及预防

氯吡格雷也会损伤胃肠道

氯吡格雷作为新型噻吩并吡啶类药物，能显著减少各类缺血事件的发生。目前，氯吡格雷被广泛应用于急性冠脉综合征及行冠状动脉介入手术治疗的患者。

氯吡格雷的副作用是损伤胃肠道。研究发现，临床应用氯吡格雷，常引起胃灼热等消化系统不适症状甚至是消化道出血。氯吡格雷相关的胃肠道并发症已引起了国内外临床医师的共同关注。但氯吡格雷损伤胃肠道的机制与阿司匹林不同，可能不是胃十二指肠溃疡的直接原因，但可以通过一系列机制抑制胃糜烂和小溃疡的愈合，在酸存在的情况下可能会导致一些较轻的无临床症状的胃黏膜损害延迟愈合，甚至加重成为有临床症状的溃疡和出血。

氯吡格雷损伤胃肠道的预防

如果说联合使用质子泵抑制剂可有效预防阿司匹林相关性溃疡，又不影响阿司匹林的疗效，那么，是否可以使用质子泵抑制剂来对抗氯吡格雷损伤胃肠道的副作用呢？这需要权衡利弊，结合患者的年龄、既往消化道溃疡史、出血史以及幽门螺杆菌感染情况综合判断，总之要慎重。近年来，使用质子泵抑制剂预防氯吡格雷相关性胃肠道损伤而发生心血管事件甚至死亡的，屡有报道。

使用氯吡格雷，要注意警惕是否出现胃肠道症状，注意观察大便的颜色，监测血常规、大便潜血。如果一旦出现胃肠道症状，尽管轻微，或血、便化验异常，都必须及时做胃镜或其他相关检查，尽早确诊、治疗。

有试验证明，氯吡格雷在减少心血管疾病方面的疗效略优于阿司匹林，但在脑血管疾病方面，两者疗效基本相同。还有试验证明，与氯吡格雷单独用药相比，氯吡格雷与阿司匹林合用在减少缺血性事件方面，疗效无明显差异，但损伤胃肠道的副作用增加，而且危及生命的出血风险增加。也有报告指出，阿司匹林和氯吡格雷并用比单独使用阿司匹林引起胃肠道损伤的风险更大，严重上消化道出血的危险增加7.8倍。因此，应该尽量减少联合使用氯吡格雷与阿司匹林的时间，对于有明确联合用药指征的患者，譬如植入冠状动脉支架者，联合用药可明显降低支架血栓形成的发生率和主要心血管事件的发生率；但从预防对胃肠道损伤的角度看，需要植入冠脉支架的患者，还是应尽量选择裸金属支架，降低血栓形成的风险，以减少双重抗血小板治疗的时间。

对于阿司匹林引起的胃肠道出血，不推荐使用氯吡格雷代替阿司匹林。氯吡格雷的胃肠道出血危险不比阿司匹林低，阿司匹林引起出血后换用氯吡格雷是否安全尚不清楚。

小结

氯吡格雷与阿司匹林都是非常好的药物，尽管它们有导致胃肠道损伤甚至是胃肠道溃疡等副作用，但只是发生在少数患者身上，而且大多发生于长期使用的患者，我们绝不能因噎废食，因为有副作用而不用此类药物。本文之所以介绍这两种药物的副作用，目的就是为了更好、更广泛地使用它们，只要做到规范合理使用，就可扬长避短，既发挥最好的疗效，又避免副作用出现。