自拟逐蚀汤结合体外冲击波治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死疗效观察

冯方　孙永强

【摘 要】目的：探讨自拟逐蚀汤结合体外冲击波治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死的疗效。方法：收取早期非创伤性股骨头缺血性坏死患者44例（62髋），采取逐蚀汤结合体外冲击波治疗4个月，并随访18～24个月。对治疗前后患者生存质量情况及影像学表现进行比较分析。结果：治疗后，44例（62髋）股骨头缺血性坏死患者影像学表现较稳定，Harris评分优良率为82.25%，症状缓解明显。结论：采取自拟逐蚀汤结合体外冲击波治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死，在提高患者的生活质量、稳定影像学表现等方面有一定的临床意义。

【关键词】 股骨头坏死；非创伤性；早期；逐蝕汤；体外冲击波；疗效

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.007

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）是由多种原因导致股骨头骨活性成分坏死，导致股骨头结构改变，以髋关节疼痛、功能障碍为主要表现的疾病[1]。其中非创伤性ONFH主要诱因是长期应用激素和酗酒[2]，所占比例达73.08%[3]。随着医疗水平的提高，已能在早期作出准确诊断，但治疗的方法多样，效果不尽相同。中医保守治疗主要通过辨证应用中药，以减轻骨髓水肿，调节脂质代谢，改善股骨头内的血循环[4]，加强成骨细胞活性，诱导坏死区的骨质修复[5]，达到治疗ONFH的目的。体外冲击波治疗术（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作为一种新兴技术治疗ONFH，具有非侵入性、操作简单、安全等特点。笔者自2013年1月至2014年1月观察采用自拟逐蚀汤结合ESWT治疗早期非创伤性ONFH，取得较好疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

本组44例（62髋），男31例，女13例；年龄25～63岁，平均（42±5.4）岁；病程2.4～13.8个月，

平均（6.3±1.8）个月；激素引发21例，酒精引发16例，病因不明7例；单侧26例，双侧18例。44例患者均符合中华医学会中ONFH的诊断标

准[6]，且均属于ARCO分期[7]中Ⅰ～Ⅲa期。其中ARCOⅠ期18髋，ARCO Ⅱ期33髋，ARCO Ⅲa期11髋。

2 方 法

2.1 治疗方法 ①口服逐蚀汤，药物组成：炒白芥子10 g、皂角刺10 g、陈皮15 g、泽泻30 g、茯苓20 g、大腹皮30 g、绞股蓝15 g、熟地黄30 g、白芍20 g、川芎20 g、全蝎10 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、淫羊藿30 g、骨碎补30 g、锁阳30 g。

取上药，每日1剂，2次水煎滤汁后共约400 mL，分早、晚2次空腹温服。30 d为1个疗程。1个疗程后，取上药10剂，共研为细末，水泛为丸，每次9 g，每日3次，早、晚饭后温开水送服，服用3个月。②ESWT：根据体表解剖标志结合疼痛点选取3～4个冲击点，以患者耐受为准，一般频率为2 Hz，能量密度为1 mJ·mm-2的冲击波治疗，冲击次数为2600次。每4日1次，5次为1个疗程。每个疗程间间隔10 d，治疗3个疗程。限制负重半年，指导患者拄拐下活动，并无负重行髋、膝、踝关节的功能锻炼（如：仰卧抬腿法，外展内收法，内外旋法等），防治下肢萎缩及关节粘连。

2.2 观察指标 患肢症状、体征及髋关节活动度采用Harris评分，总分为100分。优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。髋关节正位、蛙位DR片对ONFH程度及范围进行影像学分期（ARCO分期）。

2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

本组所有患者均获得随访，随访时间18～

24个月，平均（21.6±3.5）个月，以治疗前和治疗后3，6，12，18个月为观察点；把股骨头塌陷或其他治疗方法参与作为治疗失败的终点。其中生存质量参照Harris评分进行评定， Harris评分治疗前为（52.4±11.3）分，治疗后3个月为（87.6±

18.4）分，6个月为（86.6±18.1）分，12个月为（85.7±17.9）分，18个月为（85.3±17.4）分；本组患者治疗前、治疗后3个月Harris评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗前与末次随访时Harris评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

末次随访结果中优31髋，良20髋，可6髋，差3髋，2髋行全髋置换术，总优良率为82.25%。对末次影像学评价，1髋由ARCO Ⅰ期进展为ARCOⅡ期，2髋由ARCO Ⅱ期进展为ARCO Ⅲ期；2髋由ARCO Ⅲa期进展为Ⅳ级，髋关节功能障碍明显，根据患者要求行全髋关节置换术。

4 讨 论

现代医学认为，非创伤性ONFH的机制可能与脂质代谢紊乱、血液高黏滞状态及骨质疏松等相关[8]。早期治疗目的在于改善缺血区的血供，加强对股骨头软骨下骨的支撑，促进股骨头内缺血坏死区的骨修复重建，防止塌陷，达到保头效果[9]；保头手术有髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，多为有创性治疗，且治疗效果不确定。晚期可行关节置换术，但对年轻患者的远期疗效并不理想。

ONFH属中医学“骨蚀”“髋骨痹”等范畴。《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”笔者认为，其标在“痰湿”困，其本因“肾源”虚，而“瘀”为标本共因造成的病理产物。“痰、湿、瘀”共治，改善血液高黏滞状态，促进微循环再通[10]，并增补益肝肾，强筋壮骨之药，促进骨质生长。应用逐蚀汤治疗早期非创伤性ONFH，其中炒白芥子利气散结，通络止痛，可除“皮里膜外”之痰；皂角刺祛顽痰，散结消肿排脓；陈皮理气燥湿化痰；三药相须，祛痰之效显著。痰之本，水也；痰之动，湿也。水行湿利，则痰自除。故应用大剂量泽泻、茯苓、大腹皮、绞股蓝，行气利水，渗湿健脾，水湿祛则痰自消。现代药理学研究，此类祛痰利湿之药共用，可降低血脂，改善血液的高黏滞性。此外，熟地黄，补血养阴，益精填髓，《本草纲目》曰：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤之不足，通血脉。”白芍养血敛阴，益营止痛；川芎活血行气，祛风止痛；全蝎攻毒散结，通络止痛。活血通络药的应用，可抑制血小板聚集，改善骨内血流动力学指标，促进微循环。桑寄生、川牛膝祛风湿，补肝肾，强筋骨；淫羊藿、骨碎补、锁阳补肾壮阳，祛风除湿。补肾类药物可以促进骨髓间充质干细胞的体外增殖[11]。上药共用，以补肾益精为主，活血以通瘀滞，行水利湿以祛痰，达标本同治。

ESWT于1995年開始用于治疗ONFH，通过机械波的形式将能量汇聚于靶组织，对细胞产生应力，刺激血管内皮细胞增殖，促进血管新生，疏通闭塞微细血管，松解关节软组织的粘连[12-13]；同时诱导松质骨和皮质骨的生物合成效应，增强骨的力学性能[14]；另外，可抑制神经末梢细胞、改变伤害感受器对疼痛的接受频率，抑制疼痛信息的传导[15]。最后，医患结合，在治疗的同时指导患者科学地功能锻炼，以“动静结合，筋骨并重”为原则，减少后期关节粘连及肌肉萎缩。

自拟逐蚀汤结合ESWT治疗早期ONFH，对防治进一步恶化及塌陷有重要临床意义，不失为一种安全、有效、无创的治疗方法，值得在临床上推广。

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收稿日期：2015-11-18；修回日期：2015-12-28