高氧有危害注意6条推荐 避免过度氧疗

从第一次世界大战期间，Haldane用氧气成功治疗氯气中毒开始，吸氧成为一种治疗方法。之后，随着制氧技术的不断发展，氧疗变得越来越普及。在各种疾病的治疗中，尤其是危重患者的抢救中，氧疗都具有十分重要的作用，它提高了患者救治的成功率，降低了许多疾病的病死率。

如今，氧疗已经成为临床上最普通和常用的治疗手段之一，涉及到临床的各个科室，从普通病房到重症监护室、从婴幼儿到老年、从院内到家庭……然而，长时间以来，医生和患者都把氧气作为一种“好的，有益于健康和生命的气体”，很少考虑到过量或不恰当地给氧是否可能有害。总体来说，目前国内还没有清晰的标准和目标作为实施氧疗的依据，临床给氧还存在一些随意性和误区。

2015年底，北京医师协会召开了一次关于规范氧疗问题的学术研讨会。研讨会邀请了呼吸科、心血管内科、心血管外科、急诊医学科、重症医学科、儿科及新生儿科等不同学科的医生进行多学科讨论，旨在充分认识临床氧疗中存在的问题及危害，探讨规范临床氧疗工作的方法。北京医师协会呼吸内科专科医师分会会长、北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授发起并主持此次研讨会，天津医科大学总医院呼吸科陈宝元教授受邀作主题发言。

陈宝元教授指出，临床医生常对被救治患者的血氧饱和度（SaO2）达到 100% 感到非常兴奋和满意，甚至有几分成就感。可是，临床上真的需要 SaO2 达到 100% 吗？氧疗对患者有益毋庸置疑，但过度氧疗是否有害呢？吸氧越多、氧浓度越高越好吗？氧疗前是否需要根据患者的病情制订个体化的目标？重度低氧患者是否需要在短时间内恢复到正常水平？血氧正常的患者是否需要氧疗？这些问题，可能很多医生在临床工作中没有认真地考虑过，对此也没有正确和规范的答案。

带着这些质疑，陈教授带领大家回顾了近年的文献。当SaO2为100%时，理论上动脉血氧分压（PaO2）可达100-500mmHg。动脉血氧分压高于120 mmHg被定义为高氧血症，这些超出了患者自身需求的血氧，无疑是有害的。有回顾性研究显示，重症患者死亡率与 PaO2 之间的关系曲线呈“√”状，死亡率最高处恰恰是PaO2过高的部分。高流量吸氧对呼吸系统有直接损伤，高氧血症会造成全身系统性损害。研究证实呼吸系统或血液中高浓度氧的损伤机制是发生氧化应激反应和炎症反应。

陈教授认为，高氧血症是医源性的，是可以控制和避免的。为了规避高氧可能造成的危害，应当在医护人员中普及高氧有害的基本理念；树立给氧如同给药一样需要评估疗效和安全性的理念；尽快确立和推进目标氧疗的临床路径。

英国急诊患者氧疗的指南有几条推荐性意见，对临床氧疗有一定指导意义：

1、除存在高碳酸血症呼吸衰竭危险的患者外，推荐所有重症患者氧疗的目标是达到或接近正常血氧水平。

2、非高碳酸血症呼吸衰竭危险重症患者推荐目标SaO2为94%-98%；70岁以上健康人如果临床情况稳定，即使SaO2低于94%也不需要给氧。

3、氧疗对大多数非低氧患者是无益的，当患者在目标SaO2范围内突然发生大于3%的SaO2下降，需要及时全面评价，可能是一个急性疾病最先呈现的证据。

4、多数慢性阻塞性肺疾病（COPD）和有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，如病态肥胖、胸廓畸形或神经肌肉疾病，推荐目标SaO2为88%-92%。

5、对反复发生高碳酸血症呼吸衰竭的COPD患者，推荐以治疗前一次急性加重时血气结果为基础；对于先前发生过高碳酸血症呼吸衰竭患者（需要机械通气），院前治疗可以用4L/分钟面罩给氧，院内治疗可以用2-4L/分面罩给氧；初始目标SaO2为88%-92%，如果SaO2超过92%应及时调低。

6、平卧位会导致血氧下降，除非患者不能配合，如骨骼或脊柱创伤，尽量让患者保持直立或患者舒服的体位。

该指南简明扼要地确定了不同疾病和状态下氧疗的目标，对指导氧疗的规范实施有重要和可行的意义。

何权瀛教授在会中向大家讲解了慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的氧疗。AECOPD 患者，低氧血症时发生不良反应的相对危险度（RR）为2.2，而高氧血症时发生不良反应的RR为9.2。有关AECOPD氧疗的研究结果显示，与滴定氧疗方案（使SaO2达到88%-92%）相比，高浓度吸氧使患者病死率增加2-4倍。

目前专业的指南推荐AECOPD患者只有当其SaO2<88%时才给予氧疗，并规定SaO2达到目标为88%-92%，氧疗30-60分钟后进行动脉血气分析。何教授指出氧疗应当实行处方制，氧疗处方当明确氧疗时氧气的流量和SaO2的目标范围。

北京儿童医院新生儿重症监护病房（NICU）的齐宇洁医生介绍了新生儿氧疗情况和需要注意的环节。临床上新生儿的给氧指征是有呼吸窘迫表现，吸入空气时PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%的患儿。新生儿氧疗的目标是维持PaO2在50-80mmHg或TcSO2在90%-95%之间。新生儿氧疗不当所造成的不良反应主要有早产儿视网膜病（ROP）、慢性肺疾病（CLD）、神经系统损伤等。

讨论中，与会专家广泛发表了意见，一致认为，氧疗是把双刃剑，过度氧疗对不同病情的患者带来的不同程度的不良反应和损害应当引起广泛的关注，需要结合临床实践进行深入的研究和总结。因为此前国内没有关于氧疗相关的共识、指南或指导意见。大家希望能在研究结果的基础上制定我国临床氧疗的指导意见或指南。同时应当积极宣传，树立医护人员对氧疗的正确认识和科学实施。

来源：丁香园