老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略

对于急诊老年CAP，首先痰涂片，然后培养，符合重症肺炎诊断标准者，应安排血培养。想通过病原学及药敏试验结果指导急诊老年CAP的初始抗感染是不现实的，急诊CAP的初始抗生素选择多为经验性治疗。

无论在发达国家还是发展中国家，社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 都是导致老年人死亡的重要原因之一。随着社会老龄化加快，老年人已成为急诊重要就诊人群，比重不断攀升，与其相关CAP也成为常见急症。老年人由于自身生理变化的特殊性，成为罹患CAP的重要人群，Palma等研究显示，老年CAP发病率为每年15.8/1000人，男性的发病率高于女性，随着年龄增长，老年CAP病死率也显著增加。由于老年CAP表现不典型，病情进展快，易发生漏诊、误诊，急诊科医师应提高识别老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。

老年CAP患者的临床特点

老年CAP临床表现最明显的特点就是“不典型”。由于老年人器官功能逐渐退化，缺乏代偿潜力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心脑血管等基础疾病，罹患CAP后常突出表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神差及意识障碍等，或表现基础疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音等肺部感染的特点。老年CAP中重症CAP占有较大比例，并随年龄增加比例明显上升，老年人由于神经系统退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射减弱，普遍存在显性或隐性误吸，吸入性肺炎约占10—30%，误吸分泌物作为培养基促进病菌繁殖，引起坏死性肺炎、肺脓肿，误吸食物或胃液，多诱发急性炎症，老年吸入性肺炎的病死率在20—65%。老年CAP不仅呼吸衰竭多见，也常出现其他器官功能衰竭等严重并发症如心力衰竭、高/低血糖、低蛋白血症、上消化道应激性病变、肾损害、心律失常及休克，水电解质紊乱更是常见，肺炎的表现往往被掩盖。因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，老年CAP病程迁延，病灶吸收缓慢，多数需4—6周才能完全吸收。老年咽喉部肌肉运动不协调，常无法经口咳痰，口痰标本不易收集，培养可靠性差。X线呈支气管肺炎形态者比大叶性肺炎更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影，由于不能配合屏气或呼吸频速，X线检查常受影响，尤其胸片受影响明显，远不如胸部CT更为敏感可靠。

老年CAP的病情评估

病情评估是急诊科医师基本功，目前有多种评分工具用于CAP患者的病情评估。 1997年，Fine等提出的PSI评分系统是对CAP患者病情评估最完善的系统之一。PSI评分系统包括3个人口学因素，5种合并基础疾病，5项体格检查和7项实验室检查，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按<51、51—70、71—90、91—130、>130，分为I—V级，I—II级可接受门诊治疗，III级需要留院观察，IV级以上需要住院治疗。PSI评分在预测较低风险患者方面更有优势，然而项目繁多复杂，在“拥堵”的急诊科未能被接受普及。另一CAP的重要评分工具CURB—65评分包括5个指标：意识障碍、尿素氮>7.0 mmol/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mm Hg或舒张压≤60 mm Hg、年龄≥65岁， CURB—65<3表示低病死风险，而CURB—65≥3代表高病死风险。CURB—65相较于PSI评分具有更高的阳性预测值，能更好地评估病死率较高或需住院治疗的高风险患者。由于其评分项目简洁，可能更为适合急诊临床工作，因此被中国急诊医师协会所借鉴并形成自己的收住院标准。评分是为判断病情和预后并指导治疗，无论评分如何，出现脏器功能不全对于老年CAP即是预警指标。

老年CAP的病原学特点与诊断

由于协调和工作难度以及老年痰标本的质量低下，尚未见老年CAP病原流行病学权威发布。细菌、病毒、真菌、支原体等均可导致老年肺炎，而老年CAP的主要致病微生物是细菌。在20世纪50年代，肺炎链球菌是肺炎的主要致病菌（90%）。但随着青霉素及其他抗菌药的广泛应用，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性，其他细菌感染明显增加，G—杆菌以流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等常见，G+球菌以金黄色葡萄球菌多见。由于老年的特殊性，条件致病菌、非典型病原体、耐药菌甚至真菌感染逐渐增多，老年是呼吸道病毒的易感人群，多种病原混合感染也常见于老年人。老年CAP致病微生物不仅与个体基础疾病、既往抗生素使用情况有关，也与地区微生物流行病学有关。国内对老年CAP和医院获得性肺炎痰培养研究中，210例社区获得性肺炎痰培养阳性6l例，阳性率为29.1%，菌株68株， 以肺炎链球菌（41.2%）和流感嗜血杆菌（32.3%）为主，与老年医院获得性肺炎明显不同；另有研究同样显示，肺炎链球菌仍为老年CAP的主要致病菌（16.7%），非典型病原体肺炎支原体和衣原体检出率高达40.1%，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等。国外一项为期12年的前瞻性研究显示，老年患者虽然合并多种疾病，病情复杂，但其最主要的致病菌仍然是肺炎链球菌和非典型病原体。咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10—20倍，老年吸入性肺炎多为混合感染，厌氧菌感染占很大比重，由于常规培养不能生长，易被忽视；也有研究显示，无论患者是否伴有吸入因素，肺炎链球菌均为老年CAP的最主要致病菌。总之，尽管新型抗生素不断问世及其他致病微生物明显增加，肺炎链球菌是老年CAP的主要致病菌这种趋势目前仍没有改变。

由于不同病原微生物所致老年CAP缺乏临床特异性表现，明确病原微生物是困难艰巨的工作，但对指导治疗和判断预后有决定性意义。近年虽然肺炎病原的实验室诊断技术发展迅速，但能快速指导急诊CAP诊治的手段有限，类似POCT明确病原微生物的快速检测方法应是研发方向。痰培养、血培养、血清学检查、经纤支镜刷取物或活检以及支气管灌洗液培养，肺组织培养等有助于感染的病原体明确。但对于非典型病原体，培养耗时长、技术要求高，仅适用于实验室研究；血清学检查方法技术成熟，敏感性和特异性好，缺点是需要检测急性期和恢复期双份血清才有意义；尿抗原检测谱窄、假阴性率高、成本高；聚合酶链反应快速、不受抗生素应用影响，但操作繁琐，影响因素多，缺乏统一标准，应用有限；活检及组织培养等方式属创伤性检查，患者不易接受，且不能反复进行，临床上仅用于重症肺炎的诊断。痰培养结果受多种因素影响，对肺炎的诊断指导意义一直饱受争议，工业化国家痰标本培养在所有培养标本中比例远低于国内，老年痰培养结果更受质疑。尽管如此，痰培养仍是重要参考，只要按程序要求严格采取痰标本，不失为一种简单、方便的检查方法。痰涂片的快速指导作用不可忽视，吸入性相关的老年CAP在送检标本时应常规厌氧菌培养。

对于急诊老年CAP，首先痰涂片，然后培养，符合重症肺炎诊断标准者，应安排血培养。凡合并胸腔积液并有穿刺指征者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查。有其他特别病原感染临床指向时，进行相关检查，如肺炎支原体、军团菌抗体滴度测定等。

想通过病原学及药敏试验结果指导急诊老年CAP的初始抗感染是不现实的，急诊CAP的初始抗生素选择多为经验性治疗。有观点认为，轻、中度CAP患者通常不做病原学检查，当初始经验性治疗无效时需进行病原学检查；而病情危重或需住院治疗的患者，则应在使用抗菌药物前常规进行血培养和呼吸道标本的病原学检查。考虑到老年CAP的特殊性和高风险性，有潜在恶化风险，或评估不能顺利恢复的轻、中度CAP，即使CURB—65评分<3的患者均应在抗生素使用前尽可能行呼吸道标本的病原学检查，以利后期指导，而不应限定于可能收住院或界定的重症患者。

老年CAP的急诊抗感染策略

1、病情评估与抗生素效果评估策略

急诊医师首先应评估患者的病情及预后，对病情分级分层，评估可能的致病原，在抗生素使用之前决定是否进行病原学检查。临床症状和体征及普通实验室检查可对感染病原有初步指向，如发生于流感季节的病毒性肺炎前期通常咽痛、全身酸痛等中毒症状明显，白细胞不高或偏低等，军团菌肺炎常伴肌肉酸痛和低钠血症，有些感染如曲霉菌肺部影像学表现特殊，支原体肺炎肺部影像可有游走特点等。临床资料的分析评估对病原种类可做初步判断，根据病情分级、分层合理选择抗生素，如既往体健的低风险患者，考虑细菌性肺炎无耐药肺炎链球菌者（DRSP）门诊初始经验治疗可单选青霉素类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类口服或静滴，难以辨别病原微生物种类的老年重症肺炎需强力抗生素广覆盖策略。老年CAP抗生素选择是一困难课题，严格地说，针对重症患者“大、万、能”组合的“重锤猛击”策略并非抗生素的合理应用， 罕有同时“耐药球菌和杆菌、真菌”同时感染的肺炎，由于老年重症CAP的不典型特性和凶险进展，也是临床无奈之举。但并未见到如此组合降低重症CAP病死率的循证医学证据。

正确的抗生素治疗24—48小时通常即可见效，最迟不超72小时应对治疗反应进行评估，评估内容包括临床症状、体征及针对感染的实验室检查甚至肺部影像学改变，判断是否有效，针对的感染原方向是否正确，以决定下一步治疗方案，这种评估应间断进行。

2、老年CAP抗生素选择策略

急诊老年CAP抗生素选择应考虑用药时机、既往抗生素使用情况、当地流行病学及细菌耐药情况、单药或联合、药物剂量和用药间隔（药代学和药效学）、肺组织抗生素浓度、老年病生理特点、避免毒副作用等。

2.1 抗生素应用时机

CAP抗生素应用时机一直存在争议，由于资料收集需要时间，评估时间越长，信息越详细，医疗安全性越高；如果延迟使用，尤其重症患者，可能造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）；过度强调早期应用，可能导致抗生素过度使用甚至滥用。2007年美国指南只是一般性强调了首剂抗菌药物应在急诊使用。而2011年欧洲指南则强调重症CAP患者需在1小时内进行抗菌治疗。目前，业内专家和指南更多达成的共识是：尽可能在诊断CAP 后4小时内使用抗菌药物。我国一项对急诊CAP治疗观念的调研显示：59.4%急诊医师在4小时内给予抗菌药物治疗，而相关专家共识未界定时间，只是强调尽早应用，首剂抗生素在急诊完成。老年CAP有较高病死率，与吸入相关的老年CAP病死率可高达65%，抗生素延迟应用1小时脓毒症休克患者病死率上升7.6%，新脓毒症指南仍强调了严重感染在1小时内强力抗生素应用。建议有高死亡风险，或CURB—65评分≥3，尤其吸入相关老年CAP，应参照执行急诊1小时内抗生素应用原则。

2.2 抗生素种类选择

理想的抗生素经验性选择应是覆盖了怀疑的病原菌，符合当地的流行病学特点，避免了耐药，单次给药，在肺组织浓度高，肝肾等毒副作用小，适合老年患者生理状况和药代动力学特点，甚至价格低廉。事实上，这样的抗生素目前是不存在的，可能是开发方向。我国2011年发布的《急诊成人社区获得性肺炎专家共识》主要推荐三大类药物用于CAP的抗菌治疗：β—内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。

β—内酰胺类因其安全、副作用小无疑是应用最广泛的主流抗生素，随之而来是耐药菌增多，我国Mohnarin耐药监测显示肺炎链球菌对头孢菌素类药物敏感性有所降低，对头孢呋辛的敏感率仅为29%。最新研究甚至建议尽量避免在急诊中使用三代头孢菌素，因为可能会增加产ESBL肠杆菌耐药的风险。我国大环内酯类药物（如红霉素、克拉霉素）一直广泛应用于临床，对肺炎链球菌的敏感率仅为11.2%—26.2%，最新一项肺炎支原体耐药研究显示，肺炎支原体对大环内酯类药物（如红霉素）的耐药率高达71.7%。呼吸喹诺酮类抗生素广泛应用耐药性形势严峻，但第三代莫西沙星用于老年CAP应是可行的选择，抗菌谱较广，能覆盖CAP常见的肺炎链球菌和非典型病原体，目前仍保持了良好的抗菌活性。肝、肾双通道排泄，老年、肾功能障碍（包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析）或轻至中度肝功能损伤的患者，均无需调整剂量，在缓解CAP患者的发热及其它临床症状，也显示优势，价格偏贵是其缺点。但随着使用增多，也必将增加耐药发生机会。

虽然肺炎链球菌是老年CAP的主要致病菌，但其他病原微生物增加的现象不能忽视，经验性选择时应包含涵盖对DRSP敏感的抗生素。中度以上感染者，可选用第二、三代敏感头孢菌素、第三代喹诺酮类抗生素等；包含吸入性重症老年CAP患者，选用青霉素类（三代头孢菌素）/β—内酰胺酶抑制剂联合莫西沙星，基本覆盖了包含厌氧菌的可能致病菌，应是推荐的选择。针对可能的致病菌，有关专家共识做了成人CAP的详细推荐，建议老年CAP参考执行。

2.3 抗生素应用注意事项

要做到抗生素合理应用，必须熟悉选用抗生素的适应证、抗微生物活性、药动学、药效学和副作用，注意药物间的相互协同作用，避免增加毒副作用；老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，有时需根据肾功能情况选择用药，氨基糖甙类通常慎用；老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动慢，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后再改口服；老年人多伴有基础疾病，疗程应够，防止复发，一般体温下降，症状消退后7天方可停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3—4周，抗病毒治疗多限定7天之内等；抗生素应用中需严密观察不良反应，注意老年人易发生菌群失调，假膜性肠炎，二重感染等，应及时防治；重症老年CAP针对明确病原的检查如痰培养需多次进行，痰培养要有细菌计数，客观分析结果，可靠的药敏结果可以指导用药；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高发率的养老院CAP患者，可选用利奈唑胺或万古霉素等进行治疗。

3、非抗生素抗感染策略

抗生素的合理应用是各临床专科的普遍要求，急诊科治疗老年CAP也不例外，以“珍惜”的心态使用抗生素是必要的。我们应时刻提醒自己，控制感染，除了抗生素我们还有什么？探讨老年CAP的病因并与去除，加强支持疗法，提高免疫力是必要的；保持呼吸道通畅，痰液有效引流可以事半功倍，肺脓肿往往大量脓性痰咳出后症状缓解。微生物在人类诞生之前就已存在，抗生素问世前世界人口一直在不断增长，除了抗生素，可能还有很多非抗生素抗感染措施有待开发，包括传统医学的充分运用。

来源：中国医学急救杂志