糖尿病足的治疗与护理新进展

杜晓伟

近年来，我国糖尿病的发病率在逐年上升，糖尿病足（diabeticfoot，DF）的并发率也明显升高，给社会、家庭和个人带来了严重的负担。DF是糖尿病的一种常见并发症，有很强的致残性和致死性，是糖尿病慢性并发症之一，与普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的机会要高出15倍～40倍，截肢率高达40%。在老年人中的危险性更高。但如果积极处理，大多数截肢是可防可治的。因此提高对本病的认识和治疗极为重。

1 糖尿病足的定义

糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。

2 糖尿病足的发生机理

2.1 病理生理

2.1.1 糖尿病患者足底压力的变化

动态足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有很高的特异性。

2.1.2 血管病变

大血管病变，大血管病变是指大，中动脉病变而言，主要发生于腹主动脉、心脑和肢体主干动脉。对由于血管病变所引起的糖尿病性肢体缺血症，临床上多称为糖尿病动脉闭塞症[1]。

2.1.3 神经系统功能障碍

糖尿病患者由于大血管病变和微血管病变，营养神经的血管出现功能和器质性改变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎[2]。

2.1.4 感染

感染不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素。糖尿病患者由于肌体免疫力低下，白细胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，且多为革兰阴性菌感染，感染后使血液中促凝物质增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽。

2.2 糖尿病的分级

根据病变的程度分为0～5级[3]，0级：皮肤完整无开放性病灶，仅有肢端供血不足，皮肤发冷呈暗红色，伴有麻木、刺痛，感觉迟钝或消失，并有足畸形。1级：皮肤有开放性浅病灶，但未累及深部，如水泡、血泡、肿胀、鸡眼或胼胝及其他损伤所致的皮肤浅表溃疡；2级：感染皮损病灶已侵犯深部肌肉，脓性渗出物较多，但无肌腱、韧带破坏。常表现为蜂窝组织炎，多发性脓性灶或窦道形成，感染顺肌间隙扩展，形成足部贯通性溃疡；3级：肌腱韧带受损，蜂窝组织炎相互融合形成大脓腔，脓性物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏；4级：严重感染导致骨质破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏，部分肢端出现湿性或干性坏疽；5级：足大部或全部感染或缺血，致严重的湿性或干性坏死，肢端变黑、尸干，常波及踝关节，一般需截肢。

2.3 糖尿病的分型

根据足部病变的性质，可分为湿性、干性、混合性三种类型[3]。湿性坏疽约占3/4。干性坏疽较少，约占1/20，混合性坏疽约占1/6。干湿性坏疽发生在同一足或不同足，往往先有部分干性坏疽，发展感染扩散为干湿性。

3 糖尿病足的治疗

3.1 一般治疗

3.1.1 严格控制血糖、血脂和血压，如果饮食控制和服降糖药能达到满意的效果，就不一定用胰岛素治疗，尽可能使血糖接近或达到正常，如效果不佳，可静脉使用胰岛素。积极纠正低蛋白症、水肿等不利因素。

3.1.2 支持对症治疗

糖尿病足溃疡患者最好的治疗是卧床休息，包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流。若不能卧床休息，患者需要选择合适的鞋具。

3.1.3 去除水肿

只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACE-I 治疗。

3.2 手术治疗

3.2.1 血管重建和截肢

清创、引流、抗炎等治疗是外科的基本处理方法，可收到一定的疗效。对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应考虑血管重建术。血管重建手术可行血管内支架植入、血管成形及血管搭桥术，以降低因血管阻塞导致肢端坏疽的截肢率，若积极治疗仍发生坏疽则应行截肢术。主要是用于下肢动脉闭塞和组织缺血，可明显改善下肢的血供，但手术治疗创伤大，不适用于老年体弱患者。糖尿病伴肢体缺血，肢体发生坏疽时，有时必须行截肢手术，以保全患者的生命。截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。

足底压力增高的糖尿病足高危患者，局部注射液体硅可减轻足部压力。应用一种自体血小板凝胶（包括血小板膜、活化的因子和纤维基质结构）治疗难治性糖尿病足底表面损伤，明显缩小伤口面积，提高治愈率。一项多中心、随机对照的临床研究表明[4]，糖尿病足部溃疡治疗中，透明质酸为基础的皮肤和表皮自体移植效果较好。

3.2.2 糖尿病足神经性溃疡外科治疗

外科治疗糖尿病足神经性溃疡的总目标是治愈伤口和重建功能，治疗目的不仅是保留生命。因此，如何最大程度减少溃疡形成和足部畸形、减轻疼痛、避免截肢及改善足外观在糖尿病足神经性溃疡外科治疗中，重建足部病变区功能难度较大。因为糖尿病并发的外周神经病变难以治愈，且在矫正足部畸形前，任何急性感染都可能转变成慢性感染或扩散到足的其他部位，形成新的创面。

4 糖尿病足的护理

4.1 血糖的控制

血糖保持正常范围内才能从根本上预防糖尿病足，根据血糖变化调整胰岛素的剂量，同时控制饮食[5]，遵循有效、平稳地控制血糖的原则[6]，使血糖长期保持在空腹血糖6-8mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L，糖化血红蛋白6%左右，从根本上预防DF[7]。

4.2 解除对足部的压力

解除体重对足部的负荷是促进溃疡愈合的重要因素。对于不能整天卧床的病人，使用一种称为全接触型石膏鞋，被认为是治疗神经性溃疡的金标准。其它的如治疗性矫形鞋、减压鞋、夹板等对减轻足部压力也有一定的帮助。

4.3 合理使用抗生素

患者入院后应对创口分泌物做细菌培养和药敏试验。感染的初期往往需要全身用药，早期、足量、高效联合应用抗生素控制感染是治疗本病的关键。

4.4 不同足溃疡选用不同的护理方法

中药、生长因子、特殊敷料的使用可促进伤口愈合。研究表明高压氧舱治疗和胰岛素湿敷对慢性溃疡有一定疗效。多孔半透膜敷料与生理盐水纱布比较，更能促进伤口愈合，缩短治疗时间并能缩小溃疡面积。而不透气敷料可能引起严重感染，使用时应谨慎。外敷换药或生长因子有助于减少创口愈合时间、减少感染发生率和截肢率，提高生活质量。

血糖的控制：血糖保持正常范围内才能从根本上预防DF。

4.5 足部护理

是DF护理工作中最重要的一部分。正确而有效的足部护理不但可以促进疾病的康复，缩短病程，还可以预防DF病的复发[8]。注意保持足部清洁干燥，每晚用39-40℃温水泡脚15～20min，用柔软毛巾拭干，尤其注意把脚趾间拭干；皮肤干燥者可涂用中性油膏，不用碱性肥皂洗脚。告诉患者不要自行修剪胼胝，修剪趾甲应在泡脚后趾甲较软时修剪，视力不好或动作不便者请他人修剪[9]；每天检查足部皮肤、温度、感觉是否改变。冬天禁用热水袋、电炉取暖，防止因周围神经感觉迟钝而烫伤。鞋袜应宽松、舒适、透气，夏天室内尽量不要穿以免血液循环不畅，不利于足部疾病的恢复，穿鞋要舒适柔软、大小合适的布鞋，鞋尖要宽[10]；告诉患者出现下肢麻木或刺痛、肤色改变、肿胀、水泡、外伤、溃疡等应立即到医院就诊。

5 糖尿病足的预防

5.1 每天检查足部情况。每天睡前用温水（38℃左右）及软皂洗脚，水温不能太高，以免烫伤皮肤，泡脚时间也不宜过长，不要超过10分钟，检查双足是否有水疱、伤口、划痕等，仔细擦干，同时仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度，检查有没有水肿、皮损、疼痛程度及血管搏动、感觉、运动、反射情况以及水泡、皮裂、磨伤、鸡眼、胼胝、足癣、甲沟炎等，若发现应及时处理及治疗。

5.2 不要随意修剪鸡眼或结痂，趾甲不要剪得太短，以免发生嵌甲。

5.3 冬天应注意足部保暖，穿棉袜、棉鞋，切记不要使用热水袋、电热取暖器或直接烤火取暖，以免烫伤。

5.4 购买新鞋时，以宽松、舒适为宜。比足略宽、透气且有一定硬度的方头软皮皮鞋、运动鞋最理想，不要穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。另外，还应经常检查鞋内是否存在异物，以免弄伤双足。

5.5 袜子以棉质为佳，袜子尖部不要过紧，不穿松紧口袜子，不要穿有补丁或破口的袜子，不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜，以防双足所受压力不均，影响血液循环。

5.6 保持皮肤滋润。病人每天要涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚，并轻柔而充分按摩皮肤。病人如果是汗脚，出汗过多也容易引起真菌感染，建议他们在洗脚时用医用酒精擦拭脚趾缝，还可以在洗脚水中加少量醋，因为酸性环境不利于真菌生长。

5.7 控制体重、血糖、血压和血脂。积极治疗糖尿病，严格控制高血糖；合理分配饮食，严格控制高血脂及各种导致早期动脉粥样硬化的因素。

5.8 避免肢端皮肤受损。即使轻微损伤也可导致严重坏疽。不贴有损皮肤的胶布，严禁使用强烈的消毒药，不要随意修剪鸡眼或结痂，趾甲不要剪得太短，以免发生嵌甲。去除死皮时以柔软的刷子或细致的浮石，海绵轻轻的擦洗。避免烫伤、勿用热水泡脚或用其他的足部保暖装置。

5.9 轻轻按摩足部及小腿可改善局部血液循环。

5.10 绝对禁止吸烟、喝酒，对防止血管和神经病变有益。

6 小结

1999年WHO将糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成/或深部组织的破坏称为糖尿病足。糖尿病足的治疗及护理是一项十分关键和艰巨的工作，所以医护人员不仅需要丰富的临床知识和经验，还得要有耐心、信心，希望通过我们的综合性治疗和精心护理，缩短住院天数，降低糖尿病足的致残率，使患者的生活质量提高。

【参考文献】

[1]Wigington G， Ngo B， Rendell M. Skin blood flow in diabetic dermopathy[J]. Arch Dermatol， 2004， 140（10）： 248-250.

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[4]潘晓燕.糖尿病足临床分析及二级预防的初步探讨[J].温州医学院学报，2005， 35（1）：63-64.

[5]荆亭，王英.糖尿病足的护理[J].护理实践与研究，2011，8（1）：28.

[6]段玉琴，李嘉颖，陈邱玲.糖尿病足50例的基础治疗及护理体会[J].西南军医，2008，10（1）：25.

[7]姬广丽.68例糖尿病足的预防与护理[J].护理实践与研究，2011，8（1）：26.

[8]林真.76例糖尿病足观察与护理[J].护理实践与研究，2008，5（11）：57.

[9]Fbod LS Nurse-patient interactions related to diabetic foot care[J]. Dinbet Mel，2009， 18（6）： 361.

[10]Gao Fang Yu.Prevention of Diabetic Foot Pathology and Researc[J]. CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE， 2008， 28（1）： 202-203.

[责任编辑：杨玉洁]