两种内固定方式治疗锁骨远端Neer Ⅱ型骨折的疗效对比

李玉军，周建伟，张传寅，胡玉平，王一剑

(复旦大学附属华山医院宝山分院骨科，上海　200431)



两种内固定方式治疗锁骨远端Neer Ⅱ型骨折的疗效对比

李玉军，周建伟，张传寅，胡玉平，王一剑

(复旦大学附属华山医院宝山分院骨科，上海200431)

摘要：目的比较采用锁骨远端锁定加压钢板与锁骨钩钢板在治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折中的临床疗效。方法回顾性分析2008年1月至2013年10月我院共计53 例锁骨远端NeerⅡ型骨折患者的资料，按照采用内固定方式的不同共分为两组，其中锁骨远端锁定加压钢板治疗组28 例，骨折复位后置于锁骨远端上方，首先远端固定3～5 枚2.5 mm锁定螺钉，用3～4 枚3.5 mm锁定螺钉固定骨折近端。锁骨钩钢板治疗组25 例，先复位锁骨远端骨折，沿肩锁关节后缘插入锁骨钩钢板，根据骨折粉碎情况对骨折辅以3.5 mm锁定螺钉固定4～6 枚。比较两组的骨折愈合时间、钢板有无松动断裂及肩关节功能恢复情况。结果53 例患者随访10～18个月，平均12.8个月。两组的平均骨折愈合时间分别为5.6个月及6.3个月，差异无统计学意义(P>0.05)。钩钢板组术后出现1 例钢板断裂、1 例钢板周围骨折，不良事件发生率8%，锁定加压钢板组无类似事件发生。根据Lazzcano标准评定肩关节功能，锁定加压钢板组：优17 例，良8 例，差3 例，优良率89.3%；钩钢板组：优15 例，良4 例，差6 例，优良率76%。结论两种方法均是治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的有效方法，采用锁骨远端锁定加压钢板治疗具有固定牢固、并发症少等优点，在治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折中更具有优势。

关键词：锁骨；骨折；骨折内固定术

锁骨骨折是常见的肩部骨折之一，占成人骨折的2.6%，其中约10%为远端骨折[1]。1968年Neer[2]首次描述了锁骨远端骨折，根据骨折线与喙锁韧带的位置将该骨折分为3型，其中NeerⅡ型骨折的骨折线位于喙锁韧带的内侧或中间。Ⅰ、Ⅲ型属于稳定型骨折，治疗上已比较明确，采用保守治疗。相对不稳定的Ⅱ型骨折，采用保守治疗骨折愈合延迟率较高，易导致肩关节疼痛、功能障碍，故采用手术治疗已证实为可行办法。但因锁骨近端变形力与远端小骨折块限制固定强度，使得手术固定具有一定难度。复旦大学附属华山医院宝山分院骨科采用锁骨远端锁定加压钢板与锁骨钩钢板在治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折均取得了较好的疗效，但锁骨远端锁定加压钢板相比锁骨钩钢板固定更加可靠，可有效降低术后肩关节疼痛、活动受限和钢板周围骨折等并发症的发生，在治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折中更具有优势，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料与分组选择2008年1月至2013年10月我科共收治的53 例锁骨远端NeerⅡ型骨折患者为研究对象，按照内固定的方式的不同共分为两组。入选标准：均为新鲜单侧闭合性骨折，不合并其他多发性骨折。其中锁骨远端锁定加压钢板治疗组28 例，男19 例，女9 例；年龄22～74 岁，平均45.8 岁；骨折分型：NeerⅡA型12 例，NeerⅡB型16 例；右侧15 例，左侧13 例；致伤原因：跌伤16 例，车祸伤10 例，运动2 例；伤后就诊时间0.5 h～4 d。锁骨钩钢板治疗组25 例，男17 例，女8 例；年龄20～69 岁，平均42.5 岁；骨折分型：NeerⅡA型9 例，NeerⅡB型16 例；致伤原因：跌伤15 例，车祸伤9 例，打击伤1 例；伤后就诊时间0.5 h～5 d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1锁定加压钢板组选用钛合金锁骨远端锁定加压钢板28 例。患者行颈丛或全身麻醉，取沙滩椅位，头部转向健侧，患肩背侧稍垫高。皮肤切口以骨折断端为中心的横行切口，暴露锁骨远端，清除骨折断端软组织，将骨折复位使用锁骨远端锁定加压钢板进行固定，钢板置于锁骨上，根据远端骨折端长度及粉碎情况，选择合适长度、不同固定方向3～5 枚锁定螺钉(2.5 mm)固定锁骨远端，再用3～4 枚锁定螺钉(3.5 mm)固定锁骨近端。注意避免锁定螺钉进入肩锁关节间隙。NeerⅡB型骨折无需修复喙锁韧带。

1.2.2锁骨钩钢板组选用钛合金锁骨钩钢板28 例。颈丛或全身麻醉后取锁骨远端横切口，先复位锁骨远端骨折，沿肩锁关节后缘插入锁骨钩钢板，术中评判钩钢板深度合适与否的标准是钢板不过度下压锁骨，必要时需要适当折弯钩钢板使其与锁骨更加服帖，根据骨折粉碎情况对骨折辅以3.5 mm锁定螺钉固定4～6 枚。

1.3术后处理两组术后预防感染应用抗生素1～2 d，给予消肿、止痛等治疗，并三角巾悬吊制动处理。术后积极行动功能锻炼，包括肘关节屈伸、前臂旋转、握拳、伸指等活动；术后第2天开始适量进行耸肩活动；1周后上肢可行小范围前屈、后伸等功能锻炼；3周后行抬举活动；8周后逐渐进行正常活动，锁骨钩钢板组肩关节上举活动略迟于解剖型钢板组。

1.4术后随访及疗效评价采用门诊复查形式进行随访，术后前3个月每月随访1次，以后每3个月随访1次。每次随访均复查X线片，了解骨折愈合情况。根据随访时的临床检查和影像学结果，决定何时取出内固定。取出内固定指征：a)骨折处无压痛；b)影像学检查提示骨折线消失。根据Lazzcano标准定肩关节功能，优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动度正常，恢复工作；良：肩关节活动有轻微疼痛，患肢比较有力，肩关节活动度接近正常，外展、上举小于180°；差：活动时有疼痛，肩关节活动时明显障碍，力量减弱。

2结果

53 例患者均获得随访，随访时间10～18个月，平均为12.8个月。锁定加压钢板组骨折愈合时间4～7个月，平均为5.6个月。无一例患者发生内固定松动，钢板周围骨折。钩钢板组骨折愈合时间4～8个月，平均为6.3个月；术后出现1 例钢板断裂、1 例钢板周围骨折，不良事件发生率8%。锁定加压钢板组无类似事件发生。疗效根据Lazzcano标准[3]评定肩关节功能，锁定加压钢板组：优17 例，良8 例，差3 例，优良率89.3%；钩钢板组：优15 例，良4 例，差6 例，优良率76%。

典型病例为一43 岁男性患者，外伤致左锁骨远端NeerⅡ型骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

图1　左锁骨远端NeerⅡ型骨折术前X线片

3讨论

随着现代人们生活方式的改变及交通业的发展，锁骨骨折发生率较以往增多。锁骨远端骨折Neer分型为3种类型，其中Ⅰ、Ⅲ型骨折移位不明显，属于稳定型骨折，治疗上主要采用保守治疗；NeerⅡ型骨折移位比较明显，采用保守治疗无法恢复骨折的移位及无法维持骨折端的位置，常发生不愈合，导致肩关节疼痛及活动受限[4-5]，故多数学者采用切开复位内固定术。由于锁骨远端的骨折端通常很小，所以以往多采用张力带钢丝、螺钉或克氏针固定骨折[6]，往往固定不牢固，易出现骨折移位，不能满足早期功能锻炼的要求[7]。

图2　左锁骨远端NeerⅡ型骨折术后第2天X线片

图3　骨折1年后取出内固定，X线片示骨折愈合

近年来，由于操作简便，疗效确切，锁骨钩钢板广泛用于治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[8]。然而，随着锁骨钩钢板在临床上的应用日益广泛，有关在应用过程中出现诸如肩峰下骨侵蚀、肩峰下撞击症、术后肩关节疼痛、活动受限、锁骨钩钢板周围骨折等并发症的报道也越来越多[9]。特别是对于老年患者，由于骨质疏松，内固定失败发生率较年轻者更为多见，在临床工作中容易使患者满意度下降，甚至发生医疗纠纷。由于以上诸多原因，锁骨钩钢板在临床上的使用受到限制，人们开始考虑用新的内固定物来治疗锁骨远端骨折。在此情况下，锁骨钩钢板应用而生，并日益在临床上得到推广。

锁骨远端锁定加压钢板放置于锁骨上方，远端切迹低并且不涉及肩锁关节，对肩峰和肩袖没有干扰和应力，即不会导致肩峰下骨压迫性骨吸收和撞击，也不会切割肩袖造成损伤[10]。锁定加压接骨板延续了传统钢板的特点，将点状接触固定器和内固定支架固定系统有机地结合起来，形成一个全新的内固定系统即锁定加压接骨板。这一系统有许多独到的特点，a)解剖型设计：钢板按锁骨远端解剖形态设计，术中不需要塑形折弯，保持了钢板的强度。b)钉板锁定结合：锁定螺钉钉体及螺钉钉帽有螺纹与接骨板锁定，使骨-钉-钢板有机的结合为一体。c)锁定孔设计合理：远端锁定孔为多个方向，锁定螺钉为2.5 mm，可对较小的骨块更好的把持，使骨折固定更加牢固，从而达到了最佳的稳定固定效果，消除了骨折端的应变，从而促进骨折早期愈合，并且固定牢固可以使患者早期功能练习，有利于肩关节功能恢复，提高了患者的满意度。

综上所述，锁骨远端NeerⅡ骨折应行手术治疗，以上两种方法均是有效的治疗方法。锁骨远端锁定加压钢板在治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折中具有固定牢固、肩关节功能恢复好、可降低术后并发症的发生率等优点，在治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折中更具有优势。

参考文献：

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[3]何双华,朱小光,丁亮华,等.Revo锚钉治疗锁骨肩峰端骨折的疗效[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(12):1187-1189.1

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[8]BhangalKK,EvansSC,GibbonsCE.TreamentofdisplacedlateralclaviclefractureswiththeAOhook-plste[J].EurJTrauma,2006,32(5):468-470.1

[9]吴晓明,高伟,李凡,等.锁骨钩钢板内固定术后并发症分析与防治对策[J].中华骨科杂志,2012,32(4):331-337.1

[10]蔡小兵,张立国,竺伟,等.锁定加压钢板治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折[J].中华骨科杂志,2012,32(7):659-663.

作者简介：李玉军(1972- )，男，副主任医师，复旦大学附属华山医院宝山分院骨科，200431。

收稿日期：2015-07-17

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0347-03