完善医疗保障体制打破“贫病交加”循环圈

杨立雄

（中国人民大学 北京 100872）

完善医疗保障体制打破“贫病交加”循环圈

杨立雄

（中国人民大学 北京 100872）

本文对“低收入家庭经济状况调查”数据的分析表明，慢性病在农村低收入家庭中发病相当普遍，且对绝大多数患者的工作和生活造成了影响；最近一年有成员生大病的农村低收入家庭比例超过70%。从低收入家庭的支出压力看，医疗支出压力排在第一位，且远高于其他主要支出的压力。调查表明，农村低收入家庭仍然难以摆脱“贫”“病”交加的困境，因而是农村精准扶贫的重点人群。针对低收入群体的医疗困境，本文提出对策建议，从两个方面入手切断“因病致贫”和“因贫致病”的循环圈。

低收入家庭；精准扶贫；医疗保障

前言

大量的文献研究表明，健康与贫困之间存在相互促进的关系（刘远立、饶克勤、胡善联，2002；张车伟，2003；原新; 刘佳宁，2005；洪秋妹、常向阳，2010；梁晨，2012；王弟海，2012； Jin Yanhong、盖庆恩、史清华，2014）。因病致贫、因病返贫已成为农村扶贫开发重点关注的问题，同时，陷入贫困境地的农村居民因为营养、工作环境等条件又进一步导致健康状况的下降，从而形成“贫病交加”的恶性循环圈。居民一旦陷入这个恶性循环圈，依靠自身的力量难以自拔，进而陷入长期性贫困状态，甚至形成代际传递。因此，切断“贫病交加”循环圈成为农村扶贫开发的一项重点内容。

2015年3 月，民政部低收入家庭认定指导中心实施“低收入家庭经济状况调查”，通过了解和掌握低收入家庭的经济状况、健康状况、社会保障状况、社会交往模式以及主观意愿，为出台针对低收入家庭的相关政策提供数据支持。本项调查对“低收入家庭”的界定包括三类人群，即低保户、曾经享受过低保但现已退出的家庭、正在申请低保的家庭。调查地点分布于上海、吉林、云南、甘肃等四省市的32个区县。调查包括3,185个低收入家庭、8461人，其中农村家庭1625个、5037人。本文利用“低收入家庭经济状况调查”的数据，重点分析受访的农村低收入家庭健康状况,找出原因，提出对策。

表1 农村慢性病发病比率

表2 农村慢性病类型发病情况（单位：%）

表3 农村慢性病人服药情况

表4 最近一年农村家庭成员生大病情况

1 调查结果

1.1 农村低收入家庭慢性病发病情况

上海、吉林、云南、甘肃四省市农村样本共计5037人，慢性病患者1246人，慢性病患者的比例接近25%；分地区看，慢性病占比从高到低依次为吉林、上海、甘肃和云南，分别为51.34%、36.77%、29.17%和11.93%，吉林的慢性病患者的比例接近云南的5倍（见表1）。

从四个省市农村居民患慢性病的种类看，高血压排在第一位，占到三分之一以上，其次是心脏病，占比16.21%，糖尿病和呼吸道分别排在第三和第四位，占比6.29%和5.78%。值得注意的是，患有其他类型的慢性病占有较高比例，占比也超过三分之一，这说明慢性病的种类在增多。分地区和病种看，上海农村居民患高血压和糖尿病的比例显著高于其他三个省份，而患心脏病和呼吸道疾病的比例明显低于其他三个省份。吉林农村居民患心脏病的比例远高于其他三个省市，甘肃省患其他种类慢性病的比例高出其他三个省市（见表2）。

从总体上看，四个省市农村居民慢性病患者服药的比例超过90%；从地区看，四个省市的服药比例基本接近，上海农村居民服药比例最高，为92.68%。超过84%的慢性病患者认为慢性病已对工作或生活造成影响；从地区看，吉林认为有影响的比例最高，达到90.36%；其次是云南，达到85.5%，甘肃排在第三位，为83.98%；上海最低，为62.2%（见表3）。

1.2 农村低收入家庭生大病情况

最近一年有人生大病（指住院）的低收入家庭达到1141户，占整个被调查农村家庭的比例超过70%。从地区看，生大病的农村家庭比例从高到低排列依次为上海、甘肃、吉林和云南，分别为83.7%、72.12%、71.74%和65.95%（见表4）。

1.3 农村低收入家庭医疗支出

考察四个省市，吉林和上海的医疗支出排在大额支出项目的第一位，且与位列第二的项目有较大差距。吉林的医疗支出远高于其他三个省市，上海位列第二位，云南和甘肃比较接近，分别位列第三位和第四位（见表5）。

表5 农村家庭户均支出水平（单位：个，元/年）

从家庭支出面临的压力看，在所列主要压力中，农村受访者回答“没有压力”的比例，医疗排在最后，仅只有10.98%，远低于其他选项；回答“有一定压力”的比例，医疗排在第二位，比例为42.94%，仅次于“吃穿用”；而回答“有较大压力”的比例，医疗排在第一位，达到44.66%，高出排在第二位的“吃穿用”26个百分点。 综上，医疗支出成为农村低收入家庭压力最大的生活事件。

上述分析表明，慢性病在农村低收入家庭中发病相当普遍，在发病的慢性病中，以心血管系统和呼吸系统类疾病为主，尤其是高血压成为低收入成员较为常见的一种疾病。慢性病对绝大多数患者的工作和生活造成了影响，超过90%的农村慢性病人在服药。最近一年有成员生大病的家庭比例和最近一个月有成员生病的家庭比例均超过70%，这表明低收入家庭的身体状况处于较差的境地。从支出看，低收入家庭的主要支出集中于生存项目，第一主要支出的排序吃穿用、医疗和教育，第二主要支出的排序是医疗、吃穿用和教育。从支出压力看，医疗支出压力排在第一位，且远高于其他主要支出的压力。

2 原因分析

2.1 医疗保障制度体系不完善，难以打破“疾病－贫困－疾病加重－更加贫困”的恶性循环圈

目前我国在农村建立了医疗救助、新型农村合作医疗以及大病保险制度，但是，这一体系还存在一些不足。一是农村医疗救助水平低，难以缓解农村居民医疗支出带来的压力。以住院救助和门诊救助为例，2014年全国住院救助1106.6万人次，支出180.2亿元，人次均救助水平为1628元；门诊救助1288.7万人次，支出24亿元，人次均救助水平为186元。二是新型农村合作医疗报销水平低且出现福利化的趋势。在各级政府的大力推动下，新型农村合作医疗的覆盖面快速增长，2010年基本覆盖全体农村居民。但是新型农村合作医疗筹资水平相对较低，2015年，各级财政对新农合的人均补助标准380元，个人缴费为每年100元、200元、300元、400元、500元5个档次，低收入家庭往往选择最低档缴费。为保持基金平衡，各地往往采取低缴费档低报销比例的做法，难以化解低收入家庭因病致贫的风险。还有部分地区，为吸引参保或出于补偿目的，给予参保者各种健康检查待遇，挤占基本医疗支出费用。以2012年为例 ，当年基金支出2408亿元，补偿17.45亿人次，均次补偿138元。三是受药品报销目录范围所限，一些慢性病患者长期用药要承担大部分费用，也易导致脆弱家庭陷入贫困。

2.2 卫生服务体系的不健全导致出现“贫困－营养不良－疾病－更加贫困”的循环圈

经过三十年的农村大规模扶贫开发，我国反贫困成效明显，共减少贫困人口超过1亿。但是也应该清醒地看到，我国贫困人口规模仍然位居世界第二位，集中连片特困地区的贫困状况仍然严重，部分地区贫困农村居民的生活水平仍然处于绝对贫困状态。研究表明，贫困地区5岁以下儿童生长迟缓率为15.9%，低体重率为7.8%，消瘦率为3.7%（于冬梅等，2009）；而对“农村义务教育学生营养改善计划”试点地区的调查表明，学生营养不良率高达18%(胡小琪等，2013),部分地区甚至超过20%（陈瑞等，2014）。这些营养不良的儿童和学生在他们成年以后，身体素质更差，更易患病，甚至可能导致死亡。研究表明，近20年来，中国70岁人群营养不良死亡率并无明显下降，缺碘、缺铁性贫血及其他营养不良死亡率有不同程度的上升趋势（葛辉等，2015）。

2.3 在老龄化背景下，农村出现老年群体“疾病－贫困”的循环圈更加突出

在农村老龄化的背景下，低收入家庭的经济脆弱性和健康脆弱性正在强化。首先，老龄化导致带病生存的老年群体大幅增加。疾病谱随着人口老龄化而发生较大变化，越来越多的老年人患有一种或以上慢性病，老年人的健康脆弱性加深。研究表明,大约80%的老年人口至少患有一种慢性疾病（Aldrich N, Benson WF.，2008）, 我国60岁以上老年人患糖尿病的比率接近10%，75岁以上老年人的患病率增加一倍，而老年痴呆的发病率和患病率均随年龄增加呈指数增加。而这种趋势在农村尤其明显。据全国卫生调查数据显示，1998-2008年农村地区65岁以上人口患慢性病率增长约47.5%，约为城镇地区的6倍多（余央央，2011）。本次调查数据表明，慢性病患者随年龄呈现快速增加的态势（见图1）。其次，老龄化导致医疗费用支出增加。有研究表明，2010－2030年，人口老龄化带来的医疗费用年均增长在2.2%左右，而由城乡65岁及以上老人的医疗需求带来的医疗费用增长将达到年均5.2%（封进、余央央、楼平易，2015）；城镇居民的两周未就诊率从约为50%下降为37.3%，农村居民却从33.2%上升到37.8%（余央央，2011），说明医疗费用大幅度上涨，对农村居民就医可及性影响较大。但是由于新型农村合作医疗的保障水平低，个人自付约占总费用的一半以上，因而易农村家庭易陷入贫病交加循环圈。

表6 农村医疗救助发展趋势

图1 农村低收入群体慢性病患者年龄累积分布

3 政策建议

针对我国农村的特殊情况，在实施精准扶贫过程中，应从两个方面着力打破“贫病交加”的恶性循环圈。

3.1 完善医疗保障制度，打破“因病致贫”循环圈

3.1.1 加强筹资力度，提高农村医疗救助水平

近年来，政府对农村医疗救助的投入力度连年增长，资助水平逐年提高（见表6）。但是从总体上看，各级政府对医疗救助的财政投入仍然偏低，无论是住院救助水平还是参保资助水平明显偏低，对贫困家庭的缓贫作用相当有限。要提升医疗救助的反贫困效果，需要进行“开源”、“收面”、“提标”改革。“开源”包括：加大各级政府农村医疗救助基金的财政投入，拓展农村医疗救助资金投入渠道，增加彩票公益金医疗救助划入比例，引导民间资本投入医疗救助；“收面”是指缩小医疗救助人次数，将医疗保险基金主要用于特困群体，尤其要防止医疗救助的福利化和平均用力的倾向；“提标”是指提高受助家庭的医疗救助标准，尤其是对重特大疾病和特别困难的群体要有针对性地提高标准。

3.1.2 提高医疗保险报销比例

目前，新型农村合作医疗报销比例偏低，个人自付比例偏高，未能有效降低因病致贫的风险。研究表明，新型农村合作医疗虽然在一定程度上减轻了农村贫困居民的就医经济负担，但是作用有限（方黎明，2013），参加新型农村合作医疗的农户面临的因病致贫风险只下降了1.1个百分点（张广科、黄瑞芹，2010）。造成这种现象的原因是多方面，包括筹资水平低、报销范围过窄、医疗保险福利化等。完善新型农村合作医疗，要重新树立“保大病”的理念，收紧门诊报销范围，制止医疗保险的福利化倾向，尤其要制止不必要的健康体检项目，提高重特大疾病报销比例；在国家层面制定新型农村合作医疗门诊慢性病补偿方案，各地根据本地疾病谱确定特殊的慢性病种将其纳入保障范围；加快建立大病医疗保险制度，提高大病医疗报销比例；拓宽新型农村合作医疗的筹资渠道，加大中央对贫困地区的医疗保险财政投入力度；引入商业机构参与管理，降低管理成本，提高管理效率。

3.1.3 完善大病保险制度

2012年8 月24日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，规范了大病保险制度。2015年7月28日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》发布，标志着这一制度的全面实施。大病保险建立的时间不长，制度还有待进一步完善，包括：适当提高大病保险的统筹层次，有条件的地方可以探索省级统筹；优化筹资机制，提高筹资标准，实现省内筹资标准的统一；完善管理体制，做好商业保险公司与医保机构的对接工作，完善社会保险和商业保险的衔接；引入第三方力量，加强对医疗机构的监督和管理，严控医疗费用过快增长。

3.1.4 强化医疗慈善基金的作用

目前我国慈善事业发展迅速，参与医疗救助的慈善组织数量增加迅猛，募集社会资金的能力显著提高，救助形式多样化，但是医疗慈善基金在医疗救助中发挥的作用有限，与医疗救助没有实现有效对接（孙菊、甘银艳，2015）。进一步发挥医疗慈善的作用，需要做好以下工作：营造良好的外部环境，引导慈善基金参与医疗救助；加强慈善组织自身能力建设，提高医疗慈善募集能力；加强对医疗慈善组织的监督管理，提高其公信力；整合公益慈善基金，打造以政府医疗救助为主体、公益慈善为补充的医疗救助体系；引导社会力量针对特定群体和特定病种设立慈善基金，对困难群体和重特大病种的医疗支出给予救助；加快建立医疗慈善资源数据库，尽快与医疗救助实现对接。

3.2 促进基本卫生服务均等化，打破“因贫致病”循环圈

3.2.1 加强疾病预防

低收入群体的工作环境和生活环境通常较为恶劣，生活压力大，身体素质较差，易患高血压、糖尿病等慢性病，在没有得到及时控制的情况下，慢性病转为急性病，小病拖成大病，大病造成残疾，从而使家庭陷入困境。各级政府和有关部门要充分认识加强疾病预防控制工作的重要意义，加强低收入群体的疾病预防工作。以基层医疗卫生机构为中心，建立健全慢性病防控网络和工作机制。高度重视低收入群体的健康管理，提高高血压、糖尿病等主要慢性病的规范管理率，加强对重性精神疾病患者的管理，加大对低收入人群的干预力度，降低慢性病发病率。改善农村贫困人口尤其是儿童营养状况，提升身体素质，减少因营养不良导致的患病率和死亡率。

3.2.2 重视农村健康老龄化

随着人口老龄化速度的加快，“健康老龄化”成为政府关注的一个重点问题，但是关注的重点主要在城镇。事实上，因为年轻劳动力的外出，农村老龄化问题也非常严重。实施健康老龄化，关键在于针对农村老年人群的疾病特点，制定和落实老年病防治规划，加大老年病和老年健康问题的防控投入，完善农村医疗卫生机构，改善医疗和康复条件；建立起基于农村社区的养老服务体系，探索以农村家庭为主体、社区为辅助、能提供上门服务的居家养老模式；加大对农村社区建设的财政投入，完善农村社区卫生服务，加强对农村老年人健康行为的干预，加强农村老年人慢性病管理。

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Improving Medical Security System to Break the Vicious Circle of Poverty and Illness

Yang Lixiong (Social Security Research Center of China, Renmin University of China, Beijing, 100872)

Based on the data of Investigation on the Economic Status of Low Income Families, it was found that chronic diseases were very common in poor rural families, and have caused bad impact on most patients’work and life. There were over 70% of the low income families in rural areas having one or more persones gotten serious illness during the last year. For the expenditure pressures, the pressure of medical expenditure ranked fi rst, and was much higher than other major expenditure pressures. The survey indicates that it is hard for the low income family to get out of the plight of poverty and illness by themselves, so they are the target population of poverty alleviation projects. To deal with the pressure of medical expenditure, this paper suggests a way to break the vicious circle of ‘poverty due to illness’ and ‘illness due to poverty’ from two aspects.

low income families, targeted measures in poverty alleviation, medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-12-5

2016-1-5

杨立雄，中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障学会秘书长，主要研究方向：扶贫与社会救助，社会保障。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.3