什么样的肺小结节需做手术

杨跃

很多患者体检时发现肺小结节之后，往往第一时间就想知道是不是肿瘤？要不要切掉？

其实在临床上这是一个非常难以回答的问题。从影像学上可以大致判断一个病变的性质，但这并不是绝对，因为病理才是确诊的金标准。那么患者和医生都要面临这样一个问题，如果不切可能永远不知道结节是不是恶性的。但是如果最后结果是良性，会觉得挨一刀有点冤枉，如果再因为开刀不幸出现了并发症，就让医患双方更觉得“亏”了。

那么什么情况下的结节应当做手术呢？外科医生通常会根据指南和病变的影像学特征来进行综合判断，但往往优秀的医生会采取一系列的手段和证据来提高诊断的准确性，同时减少患者所面临的风险。几个小例子，让大家了解一下外科医生是根据什么进行判断的。

案例一：患者女性，40多岁，教师，体检发现右肺上叶外周的部位有一个小结节。影像检查：病变看起来很淡，有2厘米多，边界不是十分光滑。这个时候我们会让患者口服2周左右的消炎药，再休息2周后复查胸部CT。之后发现病变仍然在，没有任何变化。这个时候我建议患者做个肺肿物的活检手术，因为活检这个病变需要像切披萨饼一样完整地切下来病变和周围一点正常的肺组织，不会损失太多的肺功能。最后证实病理是个良性的“炎性假瘤”，目前并不是肺癌。

这是一个外周型的病变，活检给人带来的损失可能更小。

案例二：患者男性，60多岁，近期有咳痰等症状，CT发现肺门旁有一个较大的肿物，直径4公分。这个患者也经过了消炎，病变没有明显的变化。我们建议患者可以选择手术治疗，毕竟恶性的可能性比较大。但同时也告诉患者，这个病变一旦切除就是切掉一个右肺上叶（右肺有上中下三叶）;也可以选择先进行穿刺再手术。患者最后选择的是进行CT引导下的穿刺，结果病理证实是一个结核瘤，手术不用做了！这让患者真正地通过微创的穿刺避免了切除一个肺叶所带来的肺功能损失。

可见，偏中央型的病变，往往穿刺活检可以帮助患者减少损伤。

案例三：患者是一位75岁的老年男性，长期吸烟，肺功能较差。他的右肺上叶偏外周有个结节，形态倾向恶性。对于老年患者我们要求患者完善全面的检查，最重要的是一定要进行CT引导下的穿刺。虽然老人也有顾虑，因为穿刺毕竟也存在风险，但是穿刺的风险相比较于手术的风险而言要小得多。患者最后穿刺证实是个腺癌，之后立刻进行了手术。术后患者恢复得比较好，现在是术后第5年，没有任何复发的征象。我们对于老年人往往会更慎重，因为有时候要命的不是肿瘤，而是为了明确肿瘤而采取的过于激进的治疗。

对于老年人，明确病理十分关键，切不可贸然手术。

3个案例并不能把外科医生对于肺结节的处理过程完全概括，到目前为止，我们依然奉行的原则是，在不让患者面临肿瘤风险的前提下，尽量放慢步伐，有些病变可以随时间消散，有些病变可以通过穿刺排除恶性。有人说微创是减少创伤，而减少创伤最根本的不是刀口的减小，而是减少患者的肺功能损失，减少给患者带来的手术打击。因此，微创不是最高境界，“无创”才是！