右美托咪定联合瑞芬太尼在日间乳腺手术中的应用

卢慧勤　郭影靓　颜学涛（深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科　深圳518100）



右美托咪定联合瑞芬太尼在日间乳腺手术中的应用

卢慧勤郭影靓颜学涛（深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科深圳518100）

摘要：目的：探索右美托咪定联合瑞芬太尼在局部浸润麻醉下日间乳腺手术中的应用。方法：90例ASAⅠ～Ⅱ级择期乳腺手术病例，随机分成3组，每组30例，D-R组为右美托咪定联合瑞芬太尼组，R组为瑞芬太尼组，D组为右美托咪定组，三组均选择静脉全麻复合局部浸润麻醉。入手术室后常规面罩吸氧（3L/min），行心电监护，观察并记录给药前（T0）；经微泵注射给药10min（T1）；局部浸润麻醉（T2）；手术切皮时（T3）；术中30min（T4）；术中60min（T5）；术毕（T6）及术后2h（T7）等时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及Ramsay镇静评分和疼痛视觉模拟评分（VAS评分）；并记录呼吸抑制和不良事件发生情况；血管活性药物使用情况。结果：与R组和D组相比，D-R组患者不同时点的MAP、HR的指标变化更平稳；与D组和R组相比，D-R组患者的Ramsay评分和VAS评分结果更好，差异显著；D-R组不良事件发生情况少于R组和D组，SPO2降低不良事件发生率明显少于R组，差异显著。结论：在日间乳腺手术中应用右美托咪定复合瑞芬太尼的镇静镇痛效果安全可靠。

关键词：右美托咪定瑞芬太尼日间乳腺手术

为缩短患者的住院时间，减少医疗费用，乳腺手术多为日间手术。既往乳腺区段切除手术一般在局部浸润麻醉下完成，但由于存在麻醉效果不完善，手术的强烈刺激及随手术时间的延长会使患者感到不同程度的疼痛及不适，所以现乳腺区段切除手术一般采取局部浸润麻醉，同时辅以静脉麻醉维持镇静镇痛[1]。由于传统的辅助用药如瑞芬太尼、氯胺酮、丙泊酚等均存在与其剂量相关的呼吸抑制、血流动力学的明显波动及苏醒延迟等不良反应，无法达到镇静平稳适宜，对呼吸无影响，对循环无较大波动，且苏醒迅速的要求[2]。

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种强效的新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，作用于脑和脊髓的α2受体。Dex具有镇静、镇痛、顺性遗忘、抗焦虑和抗交感神经等作用，术前、术中应用均可有效抑制应激反应，保持血流动力学稳定及降低术后疼痛反应，可产生清醒镇静，并对患者的呼吸影响小，从而提高患者围术期的舒适度[3]。本研究旨在探讨右美托咪定联合瑞芬太尼辅助在局部浸润麻醉下日间乳腺手术的镇静和镇痛效果，以及对心血管和呼吸系统的影响。

1　资料和方法

1.1研究对象：选择90例ASAⅠ～Ⅱ级行择期乳腺手术患者，均为女性，年龄18～48岁，体重45～65kg，既往无心血管疾病及精神疾病，随机分成三组。病种包括乳腺囊腺瘤、乳腺纤维瘤及乳腺脓肿。其中单侧乳腺区段切除44例，双侧乳腺区段切除26例，双乳多发纤维瘤切除12例，乳腺脓肿切排8例；手术平均历时（56.2±10.6）min。

1.2研究方法：所有患者入手术室后常规监测生命体征，予以面罩吸氧（3L/min），并开放下肢静脉通道。D-R组在局部麻醉开始前10min首先泵入右美托咪定（10min内先给予0.5μg/kg的右美托咪定，此后以0.3μg/kg/h持续泵入），然后迅速泵入瑞芬太尼（使效应靶浓度达2ng/mL）立即开始局部麻醉；R组在局部麻醉开始前10min单独泵入瑞芬太尼（效应靶浓度为3ng/mL）；D组在局部麻醉开始前10min单独泵入右美托咪定（10min内先给予1.0μg/kg的右美托咪定，此后以0.5μg/kg/h持续泵入）；所有患者由同一麻醉医师实施静脉麻醉，由同一组手术医师行局部浸润麻醉并实施手术。所有患者由术者在皮肤消毒后进行局部浸润麻醉，于切口皮肤处缓慢注射1%利多卡因。

1.3药品和仪器：右美托咪定（200μg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司），瑞芬太尼（1mg/支，宜昌人福药业有限责任公司），利多卡因（生产批号H42021839，湖北天圣药业有限公司），监测仪（型号为Mindray PM-6000，中国迈瑞公司），微量注射泵（型号为思路高CP-600TCI型注射泵，北京思路高医疗科技有限公司）。

1.4观察指标：①生命体征及不良事件发生情况，观察和记录给药前（T0）；经微泵注射给药10min（T1）；局部浸润麻醉（T2）；手术切皮时（T3）；术中30min（T4）；术中60min（T5）；术毕（T6）及术后2h（T7）等时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。麻醉和手术过程中如出现严重心动过缓（HR＜50次/min），则静注阿托品0.3～0.5mg；如发生严重心动过速（HR＞120次/min），则静脉注射艾司洛尔10mg/次；如发生严重低血压（SBP＜80mmHg），则静脉注射麻黄素（5～10mg）；如发生严重高血压（SBP＞140mmHg），则静脉注射亚宁定5mg，可重复使用。记录各心血管活性药使用情况，同时记录呼吸抑制发生情况（SPO2＜90%），同时予以面罩加压给氧辅助通气。②记录各时间点Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分标准：1分为清醒，焦虑不安；2分为平静合作，定向力好；3分为嗜睡，对指令有反应；4分为入睡但对中等刺激有反应；5分为入睡，反射迟钝，对中等刺激无反应；6分为对强刺激无反应。③疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。VAS评分标准：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为剧烈疼痛。

1.5统计学方法：应用SPSS16.0软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，采用单因素方差分析进行统计学分析；计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者一般资料比较：三组患者性别、年龄、体重和手术时间等的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　三组患者一般资料比较

2.2三组患者各时间点MAP、HR比较结果：三组患者各时间点MAP、HR比较结果见表2。

表2　三组患者各时间点MAP、HR比较结果

2.3三组患者术后Ramsay评分及VAS评分比较：见表3。

表3　三组患者术后Ramsay评分及VAS评分比较

2.4不良事件的比较：术中需要干预的不良事件三组有较明显差异。R组主要表现为大剂量瑞芬太尼所致的SPO2降低10次，显著多于D组（1次，P＜0.01）和D-R组（3次，P＜0.01）；D组主要表现为心动过缓，总计8次，R组有6次，D-R组有2次，三组无显著差异（P＞0.05）。在高血压方面，D组有7次，多于D-R 组3次（P＜0.01）和R组1次，差异不显著（P＞0.05），见表4。

表4　不良事件的比较

3　讨论

既往日间乳腺区段切除手术一般在局部浸润麻醉下完成，但由于存在麻醉效果不完善，手术的强烈刺激及随手术时间的延长会使患者感到不同程度的疼痛及不适，现日间乳腺区段切除手术一般采取局部浸润麻醉，同时辅以静脉麻醉维持镇静镇痛，传统的辅助用药有瑞芬太尼、氯胺酮、丙泊酚等。瑞芬太尼是临床常用的超短效阿片受体激动剂，具有镇痛效果强、起效迅速、消除快、无蓄积等优点[4]，但同时瑞芬太尼也存在停药后“痛觉过敏”、与剂量相关的呼吸抑制不良反应及心血管抑制作用。丙泊酚也能提供快速的诱导和苏醒，但也会引起呼吸抑制，降低咽喉部的反射，并导致短暂的呼吸抑制。虽然氯胺酮具有较强的镇痛作用，且和右美托咪定一样对呼吸的影响小，但其还可产生躁动、血压和肌张力增高、精神症状延长术后苏醒时间等不良反应。因此传统静脉辅助用药均无法达到镇静平稳适宜，对呼吸无影响，对循环无较大波动且苏醒迅速的要求[5]。

右美托咪定是特异性的，高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可产生镇痛、抗焦虑及抗交感神经等效应，且与其他镇静镇痛药物合用有良好的协同性。研究显示，右美托咪定的镇痛不呈剂量依赖性，镇痛作用在0.5μg/kg时达到明显的封顶效应。镇静效应在0.5～1.5μg/kg/h范围内相似[6]，但镇静持续时间随剂量增加而延长。所以本研究的D组负荷剂量设计为1.0μg/kg，维持剂量为0.5μg/kg；而由于与其他镇痛镇静药的良好协同作用，在D-R组设计的负荷剂量为0.5μg/kg，维持剂量为0.3μg/kg；本研究结果也证实了上述观点，D组和D-R组相比：两者在T0和T1阶段的Ramsay评分和VAS评分上没有明显差异，而在随后的Ramsay评分和VAS评分及血流动力学变化上有明显的差异。由此首先可以看出对于乳腺区段手术而言，单独应用右美托咪定达不到镇静镇痛效果，需要辅助其他镇痛药物弥补在镇痛方面的不足[7]；研究也显示在不良事件的干预中，D组血流动力学变化的发生率及心动过缓的发生率明显增加。分析原因，与右美托咪定对循环的调节具有剂量依赖性有关[8]；一方面DEX具有中枢抗交感作用，使去甲肾上腺素释放减少，使MAP 与HR下降；另一方面DEX直接激活血管平滑肌内的α2-AR，产生血管收缩的结果，表现为一过性血压升高和反射性心律减慢。虽然本研究中为避免高血压和心动过缓的发生，D组和DR组均采用慢性输注（输注时间≥10min），但结果显示D组在给予负荷剂量时发生高血压及心动过缓明显大于D-R组，而在剂量维持时段两组的血流动力学变化与R组相比无明显差异。说明右美托咪定引起的血流动力学改变随剂量的增加而明显，0.3～0.5μg/kg这个剂量范围内对心血管的影响较小。临床上为减少右美托咪定对心血管的影响，除减慢输注速度外还要注意剂量的大小[9～10]。

右美托咪定可以产生类似于正常睡眠的镇静状态，可抑制恐惧记忆形成的作用从而具有一定顺行性遗忘作用，但很容易被语言刺激唤醒，并与医护人员进行合作交流，具有与咪唑安定不同的“清醒镇静”的独特优势，能避免镇静过深。本研究中，三组患者在手术结束后均能立即唤醒，且可自行穿衣在医护人员的陪同下走至病房休息。

综上所述，右美托咪定对呼吸的影响轻微，与其他镇静镇痛药物合用有良好的协同性，能显著减少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，从而减少术中呼吸抑制，保留患者的自主呼吸，值得推广。参考文献

[1]陶佳，顾小萍，彭良玉，等.右美托咪定预先给药对术后疼痛及瑞芬太尼痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：947-949.

[2]王春梅.右美托咪定联合瑞芬太尼用于全麻术后镇静镇痛效果的分析[J].临床医药文献电子杂志，2015，11（3）：470-471.

[3]白洁，王晓娟，熊虹飞，等.右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究[J].西北药学杂志，2013，11（6）：625-626，627.

[4]熊言顺，蔡铁良，张正迪，等.右美托咪定辅助全麻在肩关节镜手术中的临床应用价值[J].安徽医科大学学报，2014，49（11）：1650-1653.

[5]刘臻，梁敏，李艳珍，等.右美托咪定辅助全麻对胃癌手术患者的效果研究[J].实用癌症杂志，2014（10）：1269-1272.

[6]徐洪刚，吴媛媛，王昊.右美托咪定对胃肠道开腹手术瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响[J].医学与哲学，2014，35（22）：52-54.

[7]王红仙，张野，李云，等.右美托咪定对胃癌根治术中瑞芬太尼复合丙泊酚全麻药量及麻醉效果的影响[J].安徽医科大学学报，2014，11（1）：88-91.

[8]肖纯，卢波，姚娟，等.右美托咪定对瑞芬太尼所致术后痛觉过敏与急性疼痛的影响[J].中华医学杂志，2013，93（1）：44-47.

[9]欧阳文博，刘东辉，梁健群，等.胃癌根治术中瑞芬太尼复合丙泊酚应用右美托咪定对全麻药量及麻醉效果的影响[J].实用癌症杂志，2015，11（6）：925-928.

[10]阎妮，杨柳.不同剂量右美托咪定预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的效果比较[J].中国实用乡村医生杂志，2015，22（9）：54-56.

中图分类号：R614.2+4

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）04-0176-02