综合干预手足外科围手术期预防性应用抗菌药物的效果分析

周京辉　李　翊　叶美凤（东莞市大朗医院东莞523700）



综合干预手足外科围手术期预防性应用抗菌药物的效果分析

周京辉李翊叶美凤（东莞市大朗医院东莞523700）

摘要：目的：评价干预措施对某院手足外科围术期预防性应用抗菌药物的有效性和可行性。方法：回顾性调查某院手足外科2011 年8月（干预前）和2014年11月（干预后）抗菌药物的使用情况并进行对比分析。结果：干预后，Ⅰ类切口手术预防用药率明显下降（P＜0.05），抗菌药物的使用品种减少及用药疗程缩短（P＜0.05），用药时机更合理规范；两组手术部位感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05），抗菌药物使用强度（AUD）下降到了干预后的14.88DDDs/100人/d。结论：干预后，某院手足外科围手术期预防用抗菌药物的合理性提高。表明干预措施对促进医院抗菌药物的合理使用是可行、有效的。

关键词：围手术期预防用药抗菌药物综合干预

外科围手术期预防用抗菌药物指征过宽、时机不当、频率较高、品种更换频繁，且周期过长，已成为医院目前抗菌药物不合理应用的主要表现[1]。为此，卫生部在2011年4月开展了全国抗菌药物临床应用整治活动，严格规范围手术期抗菌药物的使用。此项活动开展以来，某院临床药师深入外科开展合理用药工作，并结合该院实际情况，制定专项整治方案实施细则，对围手术期抗菌药物的应用进行综合干预。本文通过回顾性调查，就干预前后某院手足外科围手术期预防用抗菌药物的情况进行分析，对其抗菌药物使用的合理性和干预措施的有效性进行评价。

1　资料与方法

1.1资料：选取该院手足外科2011年8月全部出院患者为干预前组，2014年11月全部出院患者为干预后组。

1.2调查方法：将患者的基本信息（住院号、年龄、住院时间、诊断）、手术信息（手术名称、切口类型、持续时间）、抗菌药物用药情况（药品名称、用法用量、用药时机、用药疗程）、检查项目及结果等逐项填入设计好的表格，对两组患者预防用抗菌药物合理性进行比较。

1.3判定标准：参照《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部38号文）、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》设计判定标准。

1.4综合干预措施

1.4.1行政干预：成立由院长直接领导，医院药事管理委员会负责，医务科、临床药学科、质控科和临床各科室主任专家共同参与的抗菌药物临床应用管理小组。制定本院《外科围手术期预防用抗菌药物实施细则》，以院发文形式发布执行。结合各科室实际情况制定各科责任目标，各科主任与医院就目标签订责任状。通过每星期的科室行政查房，对不合理用药处方进行公布；对用药情况良好的医生公布表扬，实施奖励；对不合理用药出现率较高的医师进行诫勉谈话。

1.4.2药师干预：加强合理应用抗菌药物的宣传和培训。利用院内网络平台进行抗菌药物相关制度和检查活动的宣传，组织院内医生业务学习《指导原则》等文件和有关规定；举办抗菌药物知识小讲课；邀请省级专家教授进行知识讲座和经验交流，消除医生不用抗菌药物易发生感染的顾虑。

加大处方医嘱点评力度。联合信息科，利用其网络平台强大的汇总统计功能，增加对科室的整体用药数据的通报频率。对每周医院行政查房的科室，分别抽取住院医嘱30份和门诊处方每医生50张进行点评。在行政查房时公布点评结果，对不合理用药现象提出批评并提出合理用药建议，要求当事医生和科室主任作出持续改进方案。每月在《处方点评情况通报》上对点评结果、不合理处方的现象实行不记名公示，以加强对科室抗菌药物应用强度和抗菌药物预防应用情况的了解。采用“干预-点评-再干预-再点评”的方法进行合理性用药指导，逐步向责任目标靠近。

临床药师参与临床查房。先后派出3名临床药师每天参与手足外科的交班与查房工作，与医生一同参与诊疗。同时针对临床医师提出的疑问或某些临床治疗矛盾进行沟通。对有不合理用药情况的医生由科室主任在早交班时提出批评教育，提高医生对干预方案的依从性，形成发现问题即整改的良性循环。

1.5统计学方法：使用Excel录入数据，数据处理用SPSS13.0进行卡方检验或fisher exact probability分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术分布：共调查308例手术患者，干预前组162例，年龄2～71岁，中位年龄27岁；其中Ⅰ类切口手术15例，II类切口手术146例，III类切口手术1例。干预后组共146例，年龄2～60岁，中位年龄31岁；其中I类切口手术9例，II类切口手术135例，III类切口手术2例。

2.2抗菌药物预防性应用率：由表1可见，干预前后对比，I类切口手术抗菌药物预防性应用率明显下降（P＜0.05），由100%下降至33.33%。II类切口手术的预防应用率未表现出差异（P＞0.05）。

表1　干预前后，I、II类切口手术抗菌药物预防性使用情况*Tab 1 prophylactic application of antibiotics in typesⅠincision operation and typeⅡincision operation before and after intervention

（*按照指导原则[7]，III类切口手术需预防用抗菌药物，不列在上表中进行讨论）

2.3预防用抗菌药物的种类：表2为干预前后预防性应用的抗菌药物种类。

表2　干预前、后预防用抗菌药物的种类Tab 2 the types of antibiotics before and after intervention

2.4药物应用时机及用药疗程：由表3可见，干预前后用药时机的差异具有统计学意义（P＜0.05），干预后的用药时机更合理、规范。

表3　干预前、后抗菌药物的用药时机Tab 3 the medication timing of antibiotics before and after intervention

由表4可见，干预前，疗程＞72h的占总体的86.96%；干预后，用药疗程为24～48h的占52.24%，用药疗程为48～72h的占28.36%，在48～72h之间的占80.6%，用药疗程明显缩短（P＜0.05）。

表4　干预前、后抗菌药物用药疗程Tab 4 the treatment course of antibiotics before and after intervention

2.5干预前、后手术部位感染（SSI）发生率比较：由表5可见，干预前后，手术患者SSI发生率分别为1.23%和1.36%，SSI发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5　干预前、后SSI发生率Tab 5 the incidence of SSI before and after intervention

2.6抗菌药物使用强度：由表6可见，干预后抗菌药物使用强度从原来的44.13DDDs/100人/d下降到14.88DDDs/100人/d，降幅明显。

表6　干预前、后抗菌药物使用强度（AUD）的比较Tab 5 comparison of total AUD of antibiotics before and after intervention

3　讨论

本调查对某院干预前、后手足外科预防性应用抗菌药物的合理性进行比较，结果显示综合干预后抗菌药物使用的合理性显著提高。

3.1Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性应用率降低：长期以来，部分医生存在“清洁切口手术在现有的医疗环境下不使用抗菌药物会导致发生术后感染”的担忧[2]，但有研究表明此种担忧并非必要[3]。相反，抗菌药物的滥用不仅会加重患者经济负担，导致药物不良反应，而且会促进耐药菌的产生，导致菌群失调，医院感染[4]。因此，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长，手术涉及重要脏器，异物植入手术、高龄或免疫缺陷等高危人群等情况下方可考虑预防用药。通过实施一系列积极的干预措施，该科室的Ⅰ类切口手术的预防性用药率已大幅度降至33.33%。虽然仍稍高于《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，但是，该院属于乡镇基层医院，多为急诊2类或3类手术，I类切口手术的比例较小。相对从前，下降幅度已十分明显。可见，综合干预改变了医生的观念，提高了医生对围手术期规范用药的重视程度。

3.2抗菌药物的品种选择更规范：抗菌药物的品种选择，应视预防感染目的而定。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物；预防手术部位感染或全身感染，应依据手术野或可能污染的细菌种类选择抗菌药物。理想的围手术期抗菌药物应具有高效杀菌能力、高度的组织渗透力、抗菌谱广、有效浓度时间长、不良反应小及价格适当等特点[5]。广谱抗菌药物的应用并不能降低手术部位的感染发生率，反而会导致耐药菌株的产生，引起继发感染[6]。窄谱、针对性强的抗菌药物可有效降低手术部位的感染发生率[7]。调查结果显示，干预前该科室使用的抗菌药物的种类较复杂，共涉及6类10种，且存在使用第三代头孢菌素进行预防性用药、无依据频繁换药的现象。在干预措施实施后，药物种类缩减到3类4种，预防用药品种的选择明显改善，选择第1、2代头孢菌素作为手术预防用药的比例大幅提高，选择高档次的抗菌药物比例明显下降。可见该科室的用药趋于规范化。

3.3用药时机更合理：过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的；术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的预防效果。美国感染学会公布的《预防手术感染指南》要求，必须在术前1h内给予抗菌药物，用药持续时间不能超过手术结束后的24h[8]。术后长时间用药并不能降低伤口感染率，只会加重患者的经济负担[9]，同时导致细菌的耐药性。根据《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，预防用药的时机是术前0.5～2h，或麻醉开始时首次给药。由表3可见，抗菌药物用药时机的合理性明显提升。

3.4用药疗程明显缩短，SSI发生率无显著差异：术后感染是影响手术疗效的重要因素。为了防止感染，临床习惯将术后使用抗菌药物的时间延长至临床症状和相关检验值恢复正常。事实上，手术预防用药时间24h已足够，个别情况可延长至48h。研究证实，术后延长抗菌药物的使用时间并不能降低手术部位感染率[10，11]，反之，用药时间过长更容易导致菌群失调，继发二重感染，同时也与细菌耐药性和不良反应的出现密切相关[12，13]。国外有不少专家主张尽量缩短疗程。由表4、表5可见，该科室在抗菌药物用药疗程明显缩短的情况下，SSI的发生率并无显著差异。这与文献报道的结果一致[10，11]。由此可见，干预措施对预防用药的合理性起到重要促进作用。

3.5总AUD明显下降：抗菌药物使用强度AUD是2011年4月卫生部在全国抗菌药物临床应用专项整治活动中首次提出的控制项目，该指标可检测住院病例暴露于抗菌药物的广度、强度[14、15]。有研究报告指出，大多数的细菌耐药与抗菌药物AUD存在正相关关系[16]。所以，加强控制抗菌药物的AUD显得至关重要。由表6可见，干预过后抗菌药物使用强度明显下降。

综上所述，该院手足外科在经过综合干预后，抗菌药物的选择、使用时机、用药疗程合理性提高，表明综合干预措施对促进该院抗菌药物的合理使用是可行和有效的。但仍存在预防性用药疗程偏长的问题。根据指导原则[7]：清洁手术总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h；清洁-污染手术手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h；污染手术则依据患者情况酌量延长。虽然干预后，抗菌药物用药量疗程已明显缩短，但是用药疗程超过48h的例数仍较多，约占33.56%（见表4）。为此，该科室仍需不断完善干预体系，使抗菌药物的使用更加安全、有效、合理。

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Analysis of intervention effect of prophylactic application of antibiotics during perioperative period in hand and foot surgery

Zhou Jinghui Li Yu Ye Meifeng（Dalang hospital of Dongguan City，Guangdong，523770，China）

Abstract：Objective：To evaluate the feasibility and effectiveness of intervention measures on prophylactic application of antibiotics during perioperative period in hand and foot surgery. Methods: the utilization of antibiotics in the hand and foot surgery in Aug.2011 （before intervention）and Nov.2014（after intervention）was analyzed retrospectively. Results: After intervention，The percentage of antibiotics used in typeⅠincision operations was much lower，from 100% to 33.33% . The number of drug types and treatment course were significantly lower，And rationality of medication timing was improved significantly. AUD of antibiotics decreased from 44.13DDDs/ 100perspns/day to 14.88DDDs/100persons/day. Conclusion: After the intervention，The prophylactic application of antibiotics during perioperative period were more reasonable. The intervention is feasible and effective.

Key word：Perioperative period Prophylactic application Antibiotics Comprehensive intervention

中图分类号：R95

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）04-0148-03