术前应用氨溴索对左心室舒张功能不全老年患者开胸术后疗效研究

韩小磊，张鹏，李新，陈渊

（天津医科大学总医院心胸外科，天津300052）

论著

术前应用氨溴索对左心室舒张功能不全老年患者开胸术后疗效研究

韩小磊，张鹏，李新，陈渊

（天津医科大学总医院心胸外科，天津300052）

目的：探讨术前应用氨溴索对左心室舒张功能不全老年患者开胸术后心肺功能的疗效。方法：收集入院需行开胸手术的老年患者88例，患者均合并左心室舒张功能不全，6 min步行试验步行距离＞300 m，随机分为试验组与对照组，试验组术前应用氨溴索治疗，对照组应用安慰剂。术前3 d及术后3、8 d行静态肺功能、超声心动及组织多普勒检查，术后3 d检测血清B型脑钠肽（BNP）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），监测患者生命体征及术后心肺并发症发生情况，对上述指标进行分析比较。结果：试验组术后肺功能及心功能均优于对照组，P＜0.05。患者术后生命体征及动脉血气分析提示试验组基础状态比对照组更稳定，P＜0.05。BNP、CRP、PCT检验指标低于对照组，P＜0.05。试验组患者术后肺感染、肺不张、心衰、心律失常等心肺并发症的发生率低于对照组，P＜0.05。结论：患者术前应用氨溴索可以减少手术对患者的创伤，改善患者术后心肺功能，减少患者心肺并发症发生率，有助于患者更好的应对手术，减少不良预后。

左心室舒张功能不全;开胸手术；氨溴索

开胸手术是治疗胸部疾病主要手段之一。开胸手术创伤较大，对患者各项功能影响较大，尤其以老年人更为明显，老年人全身脏器功能减退，术前发现左心室舒张功能不全的患者越来越多，开胸术后心肺并发症发生率也更高[1-3]，本文通过术前应用肺保护药物盐酸氨溴索改善患者肺功能,探讨其对心功能的影响，以及是否可以减少患者术后心肺并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1-9月入住我科行开胸手术的老年患者88例，其中男性患者65例，女性患者23例，年龄（67.1±3.73）岁，合并高血压33例，合并糖尿病28例，合并高脂血症10例，合并缺血性心脏病4例。吸烟指数大于400共40例。肺部手术20例，食管及贲门手术46例，纵隔手术16例，其他手术6例。手术全身麻醉，双腔或单腔插管。手术方式采用后外侧开胸术41例、正中开胸术28例、后外侧开胸+正中开腹术19例。

纳入标准：（1）年龄60岁及以上；（2）术前超声检查左心室舒张功能不全，左室射血分数（LVEF）＞0.5[4-7]，左室收缩功能无异常，心功能Ⅰ、Ⅱ级（NYHA）；（3）能够进行6 min步行试验，步行距离＞300 m[8]；（4）拟行开胸手术；（5）肺功能正常或合并轻度肺通气功能障碍，FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%，入院前1周内未用过支气管扩张药及祛痰药，无肺感染，近期未应用抗生素；（6）积极配合治疗者。排除标准：（1）试验中手术前出现肺感染；（2）患者应用抗生素治疗，持续皮质激素及支气管扩张剂维持治疗或黏液溶解剂及调节剂治疗；（3）患者因肢体原因不能进行6 min步行试验；（4）中度及以上肺通气功能障碍，慢性阻塞性肺疾病（COPD）；（5）严重肾衰竭者(血清肌酐＞176.8 μmol/L)；（6）肝功能衰竭（Child分级B、C）；（7）氨溴索过敏者；（8）不能积极配合治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 将患者随机分组，分为试验组和对照组，两组患者在年龄、性别、体质量、吸烟指数、合并疾病、生命体征、动脉血气分析、术前心肺功能检查、实验室检验、手术方式、部位及时间等方面差异无统计学意义。见表1。

表1 一般资料比较Tab 1 Comparison of the general information

1.2.2 干预措施 患者入院后经综合评估有手术指征者即行静态肺功能检查及超声心动检查，试验组术前3d到术后1周应用盐酸氨溴索30 mg/次加50 mL生理盐水行静脉点滴，3次/d，对照组应用50mL生理盐水静脉点滴；试验组应用异丙托溴铵0.5mg/次和盐酸氨溴索15mg/次，对照组给予异丙托溴铵0.5mg/次，用5 mL生理盐水稀释后以氧射流雾化吸入，氧流量为6 L/min，15 min/次，3次/d。术后常规护理。

1.2.3 观察指标 术前3 d及术后3 d、8 d行肺功能检查[1 s内用力呼气容积（FEV1）、最大自主通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、1 s用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1%）]及超声心动及组织多普勒检查[左心室射血分数LVEF、二尖瓣血流舒张早期峰值速度（E）、心房收缩期血流峰值速度（A）、E/A值、舒张早期峰值运动速度（Em）、舒张晚期峰值运动速度（Am），计算E/Em、Em/Am]，术后连续监测患者生命体征（心电监护仪）[体温（T）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸（R）]，血气分析[动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉乳酸（Lac）]，检测血清B型脑钠肽（BNP）[4-5，7]、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；各种呼吸系统并发症如肺感染（诊断需影像学检查有浸润现象加以下条件中任意两条：T＞37.7℃，白细胞计数＞9 500/mm3，应用抗生素治疗，痰培养结果）、肺不张（影像学检查）、呼吸衰竭等发生率；心衰、心律失常（十二导联心电图）等心脏并发症；伤口感染发生情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包进行。用s表示，计量资料以t检验进行组间比较；计数资料比较采用χ2检验，检验水准为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较 试验组患者FEV1、MVV、FVC、FEV1%等术后肺功能指标较对照组明显提高（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者心功能指标比较 试验组患者除了LVEF外，E/A、E/Em、Em/Am均与对照组有差异，两组术后均出现心功能的下降，对照组下降更明显（P＜0.05）。见表3。

表2 患者肺功能指标比较（s）Tab 2 Comparison of the lung function index（s）

表2 患者肺功能指标比较（s）Tab 2 Comparison of the lung function index（s）

组别 例数 FEV1/L MVV/L FVC/L FEV1%术前3 d 术后3 d 术后8 d 术前3 d术后3 d术后8 d术前3 d术后3 d术后8 d术前3 d术后3 d术后8 d试验组 44 1.83±0.11 1.67±0.10 1.77±0.11 96.1±3.88 85.8±3.81 92.9±2.62 2.20±0.11 2.17±0.91 2.16±0.11 83.7±3.5 77.6±3.43 81.8±3.21对照组 44 1.84±0.13 1.55±0.11 1.71±0.09 96.2±3.40 81.3±4.47 88.9±2.68 2.21±0.11 1.82±0.08 2.00±0.08 84.1±3.44 74.0±2.70 78.7±3.01 χ2或t -0.212 5.343 2.552 -0.137 5.086 5.282 -0.126 2.566 7.877 -0.529 5.525 4.669 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 患者心功能指标比较（s）Tab 3 Comparison of the cardiac function index（s）

表3 患者心功能指标比较（s）Tab 3 Comparison of the cardiac function index（s）

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2.3 两组患者生命体征指标比较 试验组患者生命体征T、HR、MAP与对照组有差异，试验组较对照组生命体征更稳定（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者动脉血气分析指标比较 试验组患者SaO2、PaO2、Lac指标均强于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表5。

两组患者检验指标比较，试验组患者血清BNP、CRP、PCT值均低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表4 患者生命体征指标比较（s）Tab 4 Comparison of the vital signs（s）

表4 患者生命体征指标比较（s）Tab 4 Comparison of the vital signs（s）

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表5 患者动脉血气分析指标比较（s）Tab 5 Comparison of the arterial blood gas index（s）

表5 患者动脉血气分析指标比较（s）Tab 5 Comparison of the arterial blood gas index（s）

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表6 患者检验指标比较（s）Tab 6 Comparison of the assay index（s）

表6 患者检验指标比较（s）Tab 6 Comparison of the assay index（s）

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2.5 两组患者术后情况比较 试验组患者术后肺感染、肺不张、心衰、心律失常等心肺并发症的发生率低于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 患者术后情况比较Tab 7 Comparison of the postoperative conditions

3 讨论

开胸手术较腔镜微创手术对患者的心肺功能影响更大，由于手术中操作、麻醉，手术时间较长及术后患者伤口疼痛及躯体应激状态，患者会出现肺通气功能下降，进而影响循环系统功能，出现心肺并发症。尤其是合并左心室舒张功能不全的老年患者，随着患者各个脏器功能减退、肺组织及心血管生理结构改变、肺泡与毛细血管间呼吸膜弥散功能下降、交换氧气能力不足、肺内残气量增加、肺表面活性物质减少、心脏泵血能力下降、血液交换量减少等变化，导致患者动脉氧分压较正常患者降低，术后更易出现有效氧合面积进一步下降，导致组织，尤其是心肌缺血，更易发生心肺并发症[2-3，9-10]。因此对于左室舒张功能不全老年患者的术前肺功能保护更应引起重视。目前关于氨溴索对患者肺功能保护的研究很多，证实氨溴索确实对患者肺功能改善及减少术后肺部并发症有比较好的疗效。但对于患者术后心功能的影响研究较少，可作为研究的方向。

本研究对相关因素分析显示，试验组较对照组在肺功能（FEV1、MVV、FVC、FEV1%）、心功能（E/A、E/Em、Em/Am）、生命体征（T、HR、MAP、SaO2、PaO2、Lac）、检验指标（BNP、CRP、PCT）、术后肺感染、肺不张、心衰、心律失常等心肺并发症的发生率上有统计学差异（P＜0.05）。

盐酸氨溴索能够有效促进肺II型肺泡细胞合成及释放肺泡表面活性物质，进而降低肺泡表面张力，避免肺泡萎陷，并且其能提高肺组织抗生素的浓度，利于抗感染治疗。盐酸氨溴索还能通过溶解黏痰及润滑呼吸道，加强纤毛摆动能力、促进痰液排出。本研究中试验组患者肺功能较对照组明显改善，生命体征、动脉血气分析及BNP、炎症因子指标均优于对照组，术后发生肺感染，肺不张及呼吸衰竭的概率低于对照组。开胸手术后，手术创伤及对机体扰动导致患者通气及交换功能下降，动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高，引起患者躯体缺氧，而心肌对于缺氧状态耐受程度较其他组织低，心肌缺血、缺氧较术前加重，影响心脏收缩及舒张能力。合并舒张功能不全的患者心室肌存在不同程度的肥厚，术后患者肺通气血流改变，肺动脉压力升高，右心压力的改变传导至左心，导致左心室舒张能力较收缩能力下降更多[11-12]。两组患者术后均出现心率增快、BNP升高、SM下降，患者虽然心排出量还在正常范围内，但应用氨溴索后试验组患者心功能要优于对照组。心肌对于手术刺激有一定的心功能储备，耐受手术打击，但术前应用氨溴索可以提高耐受手术的能力，减少并发症的出现。随着术后患者整体状态及肺功能的恢复，手术应激状态缓解，心肌供血、供氧状态得到改善，左室功能逐渐恢复，但手术导致左室舒张功能降低仍未恢复至术前，开胸手术对于老年患者心功能的影响持续时间较长。应用氨溴索试验组患者术后各项指标恢复速度好于对照组，心脏并发症的发生率低于对照组，氨溴索对于术后心功能恢复有一定效果，能让患者以更快的速度从手术打击后恢复。

综上所述，早期应用氨溴索对于左心室舒张功能不全老年患者开胸术后，可以减少患者心肺并发症发生率，改善患者术后心肺功能，有助于患者更好的应对手术，减少不良预期。但对于术前应用氨溴索剂量研究还有待深入。

[1] Gillissen A,Bartling A,Schoen S,et al.Antioxidant function of ambroxol in mononuclear and polymorphonuclear cells in vitro[J]. Lung,1997,175(4):235

[2] Taylor A,Deboard Z,Gauvin J M.Prevention of postoperative pulmonary complications[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):237

[3] 王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识[J].中华外科杂志，2009，47（18）:1361

[4] Paulus W J,Tschpe C,Sanderson J E,et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2007,28(20):2539

[5]中华心血管病杂志编辑委员会，中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）:98

[6] 全国学术交流会第二届心力衰竭学术交流会.左室舒张功能不全的诊断标准(试行标准)[J].医学综述，1995（1）:18

[7]Bonow R O,Ganiats T G,Beam C T,et al.ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 performance measures for adults with heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures and the AmericanMedicalAssociation-Physician Consortium forPerformance Improvement[J].Circulation,2012,125(19):2382

[8] Crapo R O,Casaburi R,Coates A L,et al.ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166(1):111

[9] Takamochi K,Oh S,Matsuoka J,et al.Risk factors for morbidity after pulmonary resection for lung cancer in younger and elderly patients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(5):739

[10]Siafakas N D.Surgery and the respiratory muscles[J].Thorax,1999, 54(5):458

[11]Funk G C,Lang I,Schenk P,et al.Left ventricular diastolic dysfunction in patients with COPD in the presence and absence of elevated pulmonary arterial pressure[J].Chest,2008,133(6):1354

[12]Fiack C A,Farber H W.Pulmonary hypertension associated with left ventricular diastolic dysfunction[J].J Heart Lung Transplant,2010, 29(2):230

（2015-09-19收稿）

Study of curative effect on preoperative use of ambroxol in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction after thoracic surgeries

HAN Xiao-lei,ZHANG Peng,LI Xin,CHEN Yuan
（Department of Cardiothoracic Surgery，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective：To investigate curative effect of preoperative use of ambroxol in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction after thoracic surgeries.Methods：Eighty eight cases of elderly patients in hospital were collected，who all had left ventricular diastolic dysfunction,but whose six minutes walking distance＞300 m.The patients were divided into experimental group and control group, ambroxol were used preoperation,while placebo were used in the control group.Static pulmonary function,Doppler ultrasound,C reactive protein（CRP）,brain natriuretic peptide（BNP）,procalcitonin（PCT）were detected 3 days before and after the operation,8 days after operation.Vital signs and complications of heart and lung postoperation were also monitored and analyzed.Results：The lung function and heart function in the experimental group were better than those in the control group（P＜0.05）.The vital signs and arterial blood gas of the patients in the experimental group after the thoracic surgeries were more stable than those in the control group（P＜0.05）.Laboratorial index includes BNP,CRP,PCT of the experimental group was lower than that in the control group(P＜0.05).The incidence of pulmonary infection, pulmonary atelectasis,heart failure,arrhythmia in the experimental group after the thoracic surgeries were lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Preoperative use of ambroxol can reduce the surgical trauma,improve heart and lung function in patients after the thoracic surgeries,as well as decrease the incidence of lung and heart complications.It also can help patients better adapt to the operation,leading to lower adverse effect.

left ventricular diastolic dysfunction;thoracic surgery;ambroxol

R655

A

1006-8147（2016）02-0160-04

韩小磊(1989-)，男，硕士在读，研究方向：胸心外科及胸部肿瘤学临床和基础研究；通信作者：张鹏，E-mail：zhp_tjgh@yahoo. com.cn。