胸部肿瘤术后心律失常的危险因素分析

王 海，张 鹏，陈 渊

（天津医科大学总医院心胸外科，天津300052）

论著

胸部肿瘤术后心律失常的危险因素分析

王 海，张 鹏，陈 渊

（天津医科大学总医院心胸外科，天津300052）

目的：分析胸部肿瘤术后发生心律失常的相关危险因素。方法:：回顾性分析336例胸部肿瘤切除术患者的临床资料，应用t检验和χ2检验分析影响术后发生心律失常的危险因素。结果:胸部肿瘤术后心律失常总发生率为19.3%（65/336)，分析结果显示年龄≥60岁、FEV1/FVC＜70%、术前合并高血压病、心电图异常,手术时间＞3 h、术中出血量≥400 mL、术后血氧饱和度（SpO2）＜95%以及电解质紊乱为发生心律失常的危险因素（P＜0.05）。而术前合并糖尿病及术式对心律失常的发生率无明显差异（P＞0.05）。结论:高龄、肺功能减低、术前合并高血压病、心电图异常、手术时间延长、术中出血量增加及术后缺氧、电解质紊乱均可使术后发生心律失常的机会增加，而与患者性别、术前合并糖尿病及胸部肿瘤部位无密切关系。

胸部肿瘤；心律失常；危险因素

手术切除是治疗胸部肿瘤的主要治疗方式,而肿瘤切除术后并发症发生率较高,尤其是术后心律失常是较为常见且严重的并发症之一，其发生率在非心脏术后约为4%～20%[1-2]。开胸术后伴随着较高的心律失常发生率，不能简单地用术中对心脏的直接刺激来解释,而是多因素的综合作用[3]。术后心律失常是增加术后病死率、延长重症监护和住院时间的因素之一。若不能给予及时有效的治疗，病情危重者甚至会死亡。为更好地提高胸外科手术后的存活率，降低心律失常的发生率,本研究对336例胸部肿瘤开胸手术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨围手术期可能与术后并发心律失常相关的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月在天津医科大学总医院心胸外科因胸部肿瘤行手术患者336例（排除开胸探查术患者24例以及术后与术前心律失常类型相同患者12例）。其中男性206例，女性130例，年龄27～84岁，平均年龄（56± 19）岁。肺部肿瘤148例，食管肿瘤（包括贲门癌）91例，纵隔肿瘤97例。其中146例合并高血压病，134例合并糖尿病，66例术前心电图异常，包括4例房颤，8例窦性心动过速，3例房性早搏，12例房室传导阻滞，11例陈旧性心梗，15例ST段改变,6例窦性心动过缓，7例高电压，2例复杂性心律失常。73例术后电解质紊乱，包括27例低钾血症（K+＜3.5 mmol/L），5例高钾血症（K+＞5.5 mmol/L），22例低镁血症（Mg2+＜0.75 mmol/L），7例低钙血症(Ca2+＜2.2 mmol/L)，12例低钠血症（Na+＜135 mmol/L）。65例术后缺氧（SpO2＜95%）。

1.2 研究方法 所有患者术后均进入ICU连续心电监护及血氧饱和度监测。心律失常诊断标准参考《诊断学》[4]进行诊断。详细记录患者心律失常出现的时间、类型，并行12导联同步心电图记录。本研究从术前、术中、术后3个方面通过对患者性别、年龄、合并高血压病、糖尿病、肺功能指标（FEV1/ FVC）、手术前后心电图表现、手术时间、手术方式、术中出血量、术后缺氧以及电解质紊乱指标等危险因素进行相关性分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行数据处理，组间分析采用t检验和χ2检验。以P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 术后心律失常的发生与特征 336例开胸手术患者中,术后共发生心律失常65例，发生率为19.3%。其中窦性心动过速43例，占心律失常的64.1%。房性早搏、交界性早搏9例，占13.4%，房颤7例，占10.4%,室上性心动过速4例，占5.9%,室性早搏7例，占10.4%,室性心动过速2例，占2.9%。术后第1天发生心律失常27例，第2天24例，第3～7天14例，术后并发心律失常主要在术后2d内。

2.2 心律失常的发生与患者术前临床指标的关系 两组患者在年龄、FEV1/FVC、术前合并高血压病、心电图异常方面存在显著差异，为发生心律失常的危险因素（P＜0.05）。而患者性别与术前合并糖尿病对心律失常的发生率无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 心律失常的发生与患者术前临床指标的关系[n(%)]

2.3 心律失常的发生与患者手术相关因素的关系 两组患者在手术时间、术中出血量存在显著差异，为发生心律失常的危险因素（P＜0.05），而手术方式对心律失常的发生率无明显差异（P＞0.05）。见表2。

2.4 心律失常的发生与患者术后临床指标的关系 两组患者在术后血氧饱和度和电解质紊乱方面存在显著差异，为发生心律失常的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 心律失常的发生与患者手术相关因素的关系[n(%)]

表3 心律失常的发生与患者术后临床指标的关系[n(%)]

3 讨论

心律失常是胸部肿瘤术后常见并发症之一，围手术期诸多因素能诱发术后心律失常[5]。本研究对相关因素的分析显示高龄、术前合并高血压病、肺功能减低、心电图异常、手术时间＞3 h、术中出血量≥400 mL、术后SpO2＜95%及电解质紊乱等因素可使术后心律失常发生率增加，组间差异明显（P＜0.05）。

3.1 术前临床指标对术后心律失常的影响 年龄是胸部肿瘤患者发生术后心律失常的重要因素之一。随着年龄增长，窦房结起搏细胞逐渐减少,心脏的舒张过程延缓，心肌淀粉样改变也逐渐明显，易引起心房颤动、传导阻滞、窦房结供血不足及退行性改变[6]。另外，老年患者对手术的耐受性也相对减弱，而且与年龄有关的其他疾病也会相应增加[7]，因此在胸部手术创伤和麻醉等因素综合作用下，心肌耗氧量和异位自律细胞的兴奋性增加[8]，易诱发心律失常。术前肺功能减低的患者，肺顺应性下降，肺泡通气与血流比例失调，加重右心负荷以及低氧血症和二氧化碳潴留，从而增加心肌细胞和传导系统对机体缺氧的敏感性[9]，易诱发心律失常。长期高血压的患者左房扩大,心房组织缺血,纤维性坏死,导致心房电生理活动不同步[10]；左室肥厚，发生电重构，增加异位自律性，均易诱发心律失常的发生[11]。而术前心电图异常的患者心脏代偿能力差，心肌细胞膜电生理极不稳定，传导系统也多存在异常，在受到手术创伤刺激后，心肌细胞发生特异性改变，易诱发心律失常的发生。

3.2 手术本身对术后心律失常的影响 对于胸部肿瘤手术，时间较长、易刺激和损伤迷走神经，交感神经兴奋引起儿茶酚胺的大量分泌，致心肌细胞应激反应增强，代谢率和耗氧率增加[12]，影响内环境稳定，导致机体水电解质酸碱的平衡失调；另外手术创伤较大，失血量较多，但术中或术后输血量并不精确，输血过多会增加心脏容量负荷，使心输出量代偿性加速而出现心律失常；而输血过少使循环血容量相对不足，携氧能力减少,缺血心肌对低氧特别敏感，心率代偿性增加，加重心脏负荷，诱发心律失常[13]。

3.3 术后临床指标对心律失常的影响 胸部肿瘤术后诸多因素均可影响心律失常的发生。术后镇痛不及时[14]、呼吸动力不足、咳痰无力等原因导致缺氧和二氧化碳潴留，刺激肺部的牵张感受器，呼吸加深加快，胸膜腔内压力明显改变，增加心脏的舒张和收缩负担，增加心律失常的发生率[15]。另外，在本研究中，术后电解质紊乱的患者心律失常的发生率显著升高（41%），尤其是血清镁和钾的不足对心律失常的发生作用甚大。体液中K+、Na+、Ca2+、Mg2+等共同作用于心肌的膜电位及动作电位，影响心律变化。低镁血症时，心肌细胞静息电绝对值变小，心肌细胞兴奋性和自律性均不同程度的增高[16]。另外,镁能促进肾脏重吸收K+，并将K+转入细胞内，以稳定细胞内钾浓度。所以低镁血症时，细胞内钾离子降低更为严重,使心肌细胞的自律性、传导性和兴奋性增强,同时也增加心肌对缺氧的敏感性[17]，从而易诱发严重心律失常。

3.4 性别、糖尿病以及肿瘤部位对术后心律失常的影响 胸部肿瘤术后男性心律失常发生率为20.4%，女性心律失常发生率为16.2%，差异无统计学意义（P＞0.05）。无糖尿病患者术后心律失常发生率为21.8%，有糖尿病的发生率为15.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。肺、食管贲门、纵隔肿瘤3组间术后心律失常发生率分别为19.6%、18.7%、20.0%，无统计学差异(P＞0.05)。以上3种因素可能样本例数较少，差异无统计学意义，有待扩大样本量进一步探讨。

胸部肿瘤术后发生心律失常是由诸多危险因素综合作用下引起的。术前严格掌握适应证，积极改善患者心肺功能，治疗其基础疾病；术中应操作仔细、轻柔，尽量减少对心肺牵拉及挤压，减少出血，保持血压平稳，尽可能减少麻醉和手术时间；术后充分吸氧，鼓励和锻炼咳嗽，严密监测生命体征和电解质变化并给予积极处理，可降低术后心律失常的发生率[18]。

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（2015-09-01收稿）

R655

A

1006-8147（2016）02-0137-03

王海（1987-），男，硕士在读，研究方向：胸心外科及胸部肿瘤学临床和基础研究；通信作者：张鹏，E-mail：zhp_tjgh@163.com。