按病种实施精准健康扶贫的可行性探讨——以结核病医保政策为例

顾雪非 向国春 李婷婷 徐楠 王超群 毛正中

（1国家卫生计生委卫生发展研究中心 北京 100191；2华中师范大学公共管理学院 武汉 430079；3四川大学华西公共卫生学院 成都 610041）

按病种实施精准健康扶贫的可行性探讨
——以结核病医保政策为例

顾雪非1向国春1李婷婷1徐楠1王超群2毛正中3

（1国家卫生计生委卫生发展研究中心 北京 100191；2华中师范大学公共管理学院 武汉 430079；3四川大学华西公共卫生学院 成都 610041）

精准健康扶贫是我国推进健康中国建设的重要内容。本文以肺结核的防治为例，分析贫困肺结核患者的医疗费用负担在按费用补偿的基础上探索按病种实施精准扶贫的可行性，从医保政策的视角为国家实现精准健康扶贫战略提供参考。

精准健康扶贫；按病种付费；肺结核；医疗保障

2015年11月，《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》提出要实施精准健康扶贫工程，完善全民医保制度，进一步增强防大病、兜底线能力。据国务院扶贫办最新数据显示，因病致贫、因病返贫的人数占总贫困人数的42%，患大病、重病的有240万人，健康问题仍是导致贫困的主要原因。在当前脱贫攻坚的大形势下，医保制度的适时调整并适当向贫困患者倾斜，将对扶贫攻坚的效果有重要影响。而同时，在城乡居民大病保险全面实施、城乡居民基本医疗保险制度整合的政策调整下，未来基本医保将主要按医疗费用来补偿患者的医疗负担。因此，在医保政策主要按费用补偿的基础上探讨按病种实施精准健康扶贫，提高贫困人口的医疗保障水平是值得研究的问题。

1 已有的研究综述

1.1 我国肺结核发病人数多，贫困患者比例高

世界卫生组织《全球结核病报告2014》中的数据显示，我国肺结核发病率约为70/10万，年发病人数98万，在我国甲乙类法定报告传染病中发病率仅低于病毒性肝炎。西部和农村地区疫情较重，农村居民结核病患病数占总数的70%以上。耐多药结核病疫情严重，2013年新发耐多药肺结核患者5.4万例，居全球第二位。据第四次全国结核病流行病学调查，80%以上的结核病患者家庭年人均收入低于当地人均水平。中盖项目（国家卫生和计划生育委员会与美国盖茨基金会结核病防治合作项目）2007-2008全国耐多药基线调查显示，普通肺结核和耐多药肺结核中分别有46%和58%的患者年收入低于当年贫困线标准4200元。此外，结核病治疗需联合用药，疗程长，医疗负担重，是导致患者因病致贫、因病返贫的重要原因。多数患者因为贫困导致治疗依从性差，或转为耐多药肺结核。耐多药肺结核治疗难度大，全球治愈率不足70%，我国目前仅有50%左右。此外，耐多药肺结核还可直接传播造成耐药菌株的流行，造成更大的危害和更重的医疗负担。

1.2 我国结核病患者医疗保障水平低

以普通肺结核为例，2010-2011年，江苏省某县肺结核病人人均医疗费用为3524.8元，住院患者人均住院费用为13834.7元。全部患者和住院患者的自付比例分别为72.79%和62.78%[1]。2012年，湖北省A地和贵州省B地肺结核住院患者新农合实际支付比例分别为60.8%和53.5%，两地全体住院患者实际报销比例分别为63.6%和62.8%[2]。耐多药肺结核方面，2009年，天津市和河南省濮阳市耐多药患者中，获得报销的患者实际报销比例仅分别为54.9%和46.7%[3]。根据对江苏省镇江市、湖北省宜昌市和陕西省汉中市的调查，三地普通肺结核患者家庭发生灾难性卫生支出（定义为医疗支出超过家庭年收入的10%）的比例为71.2%。耐多药肺结核患者家庭发生灾难性卫生支出的比例为80.8%。普通肺结核患者自认为家庭医疗负担很重或比较重的比例为54.5%，耐多药肺结核患者家庭的比例为69.0%[4]。

1.3 结核病患者的医疗费用负担较重

据调查，2008-2009年，重庆市和福建省四个山区县肺结核患者直接经济负担占家庭总收入的比例约为30%[5]。2011年，福建省流动人口肺结核患者中，能承担全部治疗费用的患者仅占33.0%[6]。2009年，宁夏肺结核患者中，47.3%的患者因病借债[7]。2009年，天津市和河南省濮阳市耐多药患者医疗费用分别为17800元和13850元，两地分别有91.7%和71.4%的患者产生了灾难性卫生支出[8]。

1.4 已有医保政策

自2004年以来，中央设立了结核病防治专项经费，为患者提供免费一线抗结核药品、胸片及痰涂片检查，人均补助约400元，但不足患者门诊诊疗总费用的10%，住院患者和其他普通疾病的住院患者享受基本医保的补偿待遇，没有其他特殊补助。2012年，耐多药肺结核等22种疾病已纳入城乡居民基本医保（原新农合）重大疾病保障范围。现有政策针对这些重大疾病的住院费用实施单病种限额管理，在临床路径管理下实际补偿比例达到本省（区、市）限定费用的70%；医疗救助基金对于符合条件的困难群众再予以20%的救助。从政策的实施情况看，结核病患者的住院医疗费用负担已大幅减轻，但门诊费用负担仍然较重。此外，肺结核病治疗的周期长，患者为治疗疾病所花费的间接医疗费用如食宿、交通等费用负担也较重，这也是影响治疗依从性和治疗效果的重要原因。城乡居民大病保险制度建立以后，大病的界定发展到以费用为准，新农合重大疾病保障政策的延续性，包括耐多药肺结核等22类病种的医保补偿待遇水平问题应引起关注。

2 提高肺结核医保支付水平的测算

贫病交加是肺结核的主要社会特征，及早发现、规范诊疗和提高医保支付待遇是目前结核病防控的关键。本部分主要从提高医保支付待遇出发，分别测算了对肺结核患者进行免费救治或控制自付比例在10%左右时的医保资金需求。目前，普通肺结核治疗需要6-8个月，门诊例均费用约4038元，其中有40%的患者需要住院，住院时间2-3周，住院次均费用约6000元-8000元。耐多药肺结核全疗程治疗需要2年，其中住院期约2个月，住院费用约3万元，其余22个月需要门诊治疗，费用约2.5万元。

按此估算，2014年结核病诊疗总费用约为87.76亿元。其中贫困患者的医疗总费用为43.88亿元，普通患者的医疗总费用为43.89亿元。详见表1。

假定现有医保政策按照普通肺结核患者门诊费用500元/人给予支付，耐多药肺结核患者门诊费用按照5000元/人给予支付。则2014年在原有政策的基础上，提高门诊费用的实际报销比例到70%，贫困患者的实际报销比例到90%时，需新增门诊资金情况，详见表2。

表1 2014年肺结核治疗总费用

表2 提高门诊待遇标准需新增门诊资金情况

表3 提高住院待遇标准需新增住院资金情况

表4 2015年-2024年结核病需新增资金情况（单位：亿元）

结合目前医保对于重大疾病住院报销政策，2014年在原有政策的基础上分别提高支付比例，普通患者的住院实际报销比提高到90%，医疗救助对象免费救治时，需新增住院资金情况，详见表3。

按照目前我国肺结核疫情变化趋势，每年约递减2%～3%，考虑到新政策出台后的需求释放和患者发现力度的加大，今后10年间的患者数按照先增后降的趋势计算，并且医疗费用按照每年10%的增长，则2016年需新增62.46亿元用于肺结核的门诊和住院医疗费用补偿，2015-2024年累计需新增932.59亿元用于保障结核病。详见表4。

3 对肺结核患者实施精准扶贫的可行性分析

3.1 按病种管理的可行性

贫困人口是结核病的高发群体，精准扶贫应更加注重结核病患者家庭。以治促防是当前肺结核最主要的防治策略。一方面，加强对结核病相关专业医生的培训，提高对肺结核病的防治水平；另一方面，通过提高医保报销水平，加强疾病防治知识宣传，提高患者的依从性。2012年开始，新农合大病保障就将耐多药肺结核等22种大病的住院费用，在临床路径的管理下按照单病种管理，实际补偿比例为限定费用的70%左右。为了提高肺结核的防治效果，各地也逐步将打包范围扩大到门诊治疗。如湖北宜昌，医疗保险对结核病采取整体打包付费的方式。对普通肺结核患者实施以门诊居家管理治疗为主，有严重并发症或不良反应的患者实施住院治疗，同时制定了较为科学合理的门诊和住院患者诊疗服务包，对肺结核患者的诊疗费用实行单病种定额支付，患者只需支付定额范围内实际费用的个人承担部分。从实际运行效果看，患者的经济负担大幅降低，因肺结核病致贫返贫的情况大大减少，患者满意度较高。

3.2 医保基金的承受能力

提高基本医保制度对肺结核患者家庭的保障能力，是当前最主要的政策措施。如宜昌、神木等地区，已经基本实现对肺结核患者的自付医疗费用控制在10%左右。因此，本研究为了实现对肺结核患者的精准扶贫，分别测算了肺结核患者自付费用为10%和免费救治情况下，医保基金的需求量，分析医保资金的承受能力。2014年，我国三大医疗保险基金总支出为11024.0亿元。肺结核门诊和住院新增资金（39.37亿元）仅占当年基金总支出的0.36%。提高肺结核门诊和住院保障水平并不会给基金增加较大的负担。并且，随着结核病发病率不断下降以及医疗保险筹资水平不断上升，结核病医疗保险支出占比将进一步下降。

3.3 间接疾病经济负担的考量

据民政部低收入家庭认定指导中心调查资料显示，约60%的患者因患肺结核额外增加营养，普通肺结核患者每月额外花费约200元增加营养，耐药患者每月额外花费的中位数为300元，按普通患者6个月、耐多药患者24个月计算，普通患者和耐药患者额外增加营养的花费将高达1200元和7200元[4]。为此，针对肺结核患者，还需要讨论能否通过民政救助提供适当的交通和营养补贴。

4 讨论与建议

4.1 精准识别扶贫对象

实施精准健康扶贫，是打赢脱贫攻坚战的主要内容，其关键的一步是扶贫对象的精准识别。贫病交加是肺结核病的主要社会经济特征，当前贫困患者中约有32万肺结核患者属于精准健康扶贫对象，占患重病、大病贫困人口的13.33%。以肺结核病贫困患者为突破口，大幅降低其医疗费用负担，符合精准健康扶贫的政策要求。

4.2 在按费用支付的基础上重点提高贫困人口某些常患大病的报销水平

按病种还是按费用结算一直是理论界和实务界争论的焦点，主要原因还是归根于医保基金有限，我们只能按比例共担医疗风险。按病种是根据经济学要求的基金使用效果最大化目标，重点提高某些诊断明确、疗效显著、疾病负担重的病种的报销比例来大幅降低患者的疾病经济负担，但可能对未纳入范围的大病患者不那么公平。按费用界定大病虽然没有“病种歧视”，但其报销目录也是遵循卫生经济学原理制定的，往往大病患者的很多支出并不在目录范围内。因此，按病种或按费用界定大病，并不是非此即彼，完全对立的。本研究建议在按费用支付的基础上重点提高贫困人口某些常患大病的报销水平，进而达到精准健康扶贫的目的。

4.3 大病保险对弱势人群倾斜

无论医疗保障制度如何设计，利贫性都是至关重要的制度考量。在具体操作上，建议大病保险对弱势人群倾斜，不设起付线并提高报销水平。有条件的地区，可实行对患者自付费用的封顶。根据我们的测算结果，控制结核病贫困患者的自付费用在10%以内，是可以接受的范围。医疗救助按需筹集资金，保障范围扩大到政策范围外费用，且不设救助封顶线，才能真正发挥兜底作用[9,10]。此外，扩大门诊统筹范围和保障水平，优化基金使用结构，逐步向“门诊住院并重”过渡，适当考虑间接费用的补偿。

4.4 在医保基金可承受范围内提高肺结核患者报销比例

我国的基本医保基金近几年迅速增加，2015年已达到约1.5万亿。以2015年为例，如果大幅提高肺结核患者的门诊和住院的报销水平，对贫困人群实施免费治疗的话，需新增资金大约为基本医保当年增量基金的8.64%，即提高肺结核患者的医保报销水平不会较大影响2015年基本医保的支付水平，在医保基金可承受范围之内。

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[2]张颖,罗会秋,李聪,潘瑶,李云飞,吴姝德,宋乐薇,项莉.中西部肺结核住院患者新农合保障水平分析:以湖北A地和贵州B地为例[J].中国卫生事业管理,2015,10:775-777.

[3]孙强,闫赟,边学峰,张加胜,李文婧,陈诚,赵津,李仁中.耐多药肺结核患者医疗费用及经济负担分析[J].中国卫生经济,2011,01:33-35.

[4]民政部低收入家庭认定指导中心.项目地区结核病患者救助政策及实施情况评估报告[R].2016,4.

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[8]向国春,顾雪非,李婷婷,张振忠,毛正中.我国医疗救助制度的发展及面临的挑战[J].卫生经济研究,2014,03:3-5.

[9]向国春,顾雪非,李婷婷,张振忠,毛正中.我国医疗救助制度的发展及面临的挑战[J].卫生经济研究,2014,03:3-5.

[10]向国春,顾雪非,李婷婷,张振忠,毛正中.医疗救助与大病保险衔接中的难点及实践探索[J].卫生经济研究,2014,03:6-8.

Taking Tuberculosis as an Example to Explore the Feasibility of Implementing Accurate Healthy Poverty Alleviation by Diseases

Gu Xuefei1, Xiang Guochun1, Li Tingting1, Xu Nan1, Wang Chaoqun2, Mao Zhengzhong3(1The National Health and Family Planning Commission Health Development Research Center, Beijing 100191,2Central China Normal University School of Public Management, Wuhan, 430079,3Sichuan University West China School of Public Health, Chengdu, 610041)

Accurate health poverty alleviation is an important task of our country to achieve healthy China. This paper takes the prevention and treatment of lung tuberculosis as an example, to analyze the burden of medical expenses in the poor patients with pulmonary tuberculosis, and to explore the feasibility of implementing precision poverty alleviation by disease on the basis of cost compensation, hoping from the perspective of medical insurance policy to give advices for achieving accurate health poverty alleviation strategy.

accurate health poverty alleviation, tuberculosis, case-based payment, health Insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.004

2016-10-13

顾雪非，国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任，副研究员。研究方向：卫生经济，医疗保障政策。★项目基金：中国卫生经济学会第十七批招标课题（CHEA1617070703）：社会风险管理视角下结核病患者家庭医疗费用风险保障机制研究。