人为因素在航空安全的调查研究

摘要：影响航空安全的因素有以下几种：人为因素、跑道入侵、气象条件、空中相撞、机械与维护。最近频发的航空安全事件也使得对航空安全不了解的人群引发了恐慌。不过从整体上讲，航空运输依然是所有运输方式中最安全的交通工具，人为因素导致的各种错误是导致航空事故的主要原因。本文通过分析美国航空公司1420航班的实际案例，剖析航空事故的成因和提出相应的解决方案。

关键词：航空事故；安全管理；人的因素

一、人为因素在航空安全中得重要意义

“航空安全”是民用航空业的基石，没有飞机的安全保障，民航运输业就无立身之本。然而航空的安全并非一开始就非常完善，今天的民用航空业安全水平是建立在鲜血和烈火的代价之上的。民用航空的相关从业者想从飞机的基础设计和制造方面就非常安全，但事实上却达不到这一目标。我们现在总结、分析这些安全事故的真正原因，发现其中既有设计、制造方面的不足，也有人员使用、维护方面的失误。其中人为因素是导致飞机事故的主要原因，如何降低人为因素对航空安全至关重要。

二、美国航空公司1420号航班事故分析

美国航空1420号航班是从美国达拉斯-沃斯堡国际机场飞往小石城的定期航班。1999年6月1日，这架MD-82型客机在小石城机场4号右跑道着陆时冲出跑道撞毁，事故共造成11人遇难。而美国国家运输安全委员会（NTSB）的报告则显示美国航空1420航班的飞行员已经收到恶劣天气的警告信息，但是由于机组人员追求准点到达而做出了重大操作失误引发的事故。

（一）事故发生的原因分析

NTSB事故报告显示机组在强雷暴和相关的恶劣天气降落机场范围时没有及时中断进近程序，同时机组接地后未按照程序放出扰流板。事故发生的主要原因包括：1.人员的疲劳状态和恶劣天气条件下着陆的紧张情绪影响了机组的表现；2.在跑道侧风超过公司运行标准的情况下持续进近；3.落地后使用反推发动机压力比大于1.3。

（二）飞行机组成员经历

机长是48岁的布希曼，1979年就加入美国航空的资深机长，拥有10234小时的飞行经验，其中MD-80机型的飞行时间为5518小时。布希曼机长作为航线飞行员，他具备良好的飞行技术能力，并同时具有带飞能力。经芝加哥奥黑尔基地经理和检查员推荐给全美航空任MD-80机队经理，1998年7月布希曼被任命为MD-80机型检查员。1999年1月由于其飞行经历、工作业绩和领导能力被任命为芝加哥奥黑尔基地总飞行师，美国航空公司规定总飞行师每年进行航线飞行不少于一个月，基地经理建议其每周执行一次航班任务。

副驾驶奥列格35岁，1999年刚加入美国航空公司，他曾在美国海军服役并完成了初级的飞行训练，一共拥有4292小时的飞行经验。MD-80机型的飞行时间为182小时，他作为该航空公司的新雇员，实习期为1年。

（三）飞行过程概述

美国航空1420号航班是从德克萨斯州达拉斯飞往阿肯色州小石的定期航班，飞行机组成员2名，客舱乘务组4人，共搭载旅客139人。原定执行此次航班的飞机由于天气的原因晚点， 21：50（美国中部夏令时间）副驾驶电话通知飞行签派员更换飞机或者取消航班。随后决定更换飞机完成飞行，该航班在延误2小时12分后于22：40起飞。

（四）航班事故过程

22：54，飞行签派员向机组发送航路信息，通知美国航空1420号航班，目的地小石城机场附近实况天气不好，建议机组尽快达到以避免遇到恶劣天气，机组回答收到。

23：04，达拉斯的航路交通管制中心（ARTCC）广播通报小石城机场附近有严重的雷暴活动。20分钟后，当机组目视到小石城和机场时，机长说：“我们要尽快到达。”副驾驶回答：“麻烦了，那儿有闪电。”

经过孟菲斯ARTCC后，飞机于23：34交予小石城塔台指挥，塔台通知在机场西北区域有雷暴，正移动穿过机场区域，风向280度，风速28节，阵风44节。副驾驶告诉塔台，他和机长都看到了闪电。此时落地的侧风已经超过了安全上限20节。

在此后一段时间内，布希曼和奥列格谈话集中于如何找到跑道。奥列格在进近的大多数时间可以目视跑道，并口头引导机长进近。当机场位于他们3点钟位置，距离4英里时，奥列格同意目视进近4号右跑道落地。23：43，由于机长看不见跑道，奥列格还给布希曼指示跑道说：“机场在哪儿。”塔台同时发出落地许可，当时风向330度、风速21节。因为一片云遮住了机场，布希曼说：“又看不见跑道了，不能维持目视状态。” 奥列格随即请求盲降。

23：45，奥列格告诉塔台：“我们正接近雷暴云，我们将会离雷暴云很近。”距离塔台3英里时机长说：“唉，我们飞进风暴了。”这时塔台通知机场有大雨，能见度低于1英里，4号右跑道能见度为3000英尺，允许落地，地面风向350度、风速30节，阵风45节，奥列格确认收到。布希曼这时候由于能否在跑道能见度3000英尺内落地，奥列格回答4号右跑道的最低允许能见度为2400英尺，布希曼回答可以降落。按照飞行数据记录器，飞机接地时扰流板放出不对称，发动机反推也未完全使用。布希曼使用了刹车并试图再次使用反推。23：50：44，语音记录器记录到飞机离开跑道后发生首次撞击的声音。

按照安全委员会的调查，在进近的最后阶段，由于地面侧风超过公司规定的最大侧风限制（20节），机组当时应当复飞。同时由于机组未能在快速恶化的天气下完成全面的进近准备工作——放襟翼较晚。安全委员会同时指出在飞行的最后几分钟，由于机组不顾恶劣的天气状况急于落地，最终导致没有合适评估当时的情况并做出相应的正确决策。

（五）实际的教训和应用

1.飞行员在飞行任务中不要让情况持续恶化，认识并接受现实状况，然后依赖良好的判断和及时的决策去解决问题。

2.避免单一思维。单一思维将使飞行员丧失正确评估形势的能力。

3.飞行员需要完成所有检查单并进行二次检查。这在飞行员面临压力和紧急情况下尤为重要。

综上所述，在航空器设计和制造技术趋于完美的今天，降低事故率首要的方法应该是减少人为因素的差错。消除或控制导致人为因素差错的各种可能性因素，这也是我们广泛开展航空人为因素研究的重要原因。

【参考文献】

[1]莎莉·斯坦福·克劳斯（Shari Stamford Krause）.飞机安全——事故调查、分析和应用[M].段卓毅译.北京：航空工业出版社，2012.

[2]李学仁，杜军，罗敏.国际航空人为因素研究现状[M].国防工业出版社，2013.

作者简介：乔善勋（1990-）男，河南开封人，助教，河南工业贸易职业学院信息工程系教师。研究方向：交通运输。