两种胶原膜在牙种植中引导骨再生的对照研究

石艳　严宁　何维兴

[摘要]目的：比较在牙种植引导骨再生术中，海奥口腔修复膜和Bio-Gide胶原膜的，临床修复效果。方法：选取单颗牙缺失的患者82例，行引导骨再生手术修复种植区骨缺损并同期植入种植体82枚，随机分为实验组和对照组，每组41例。两组患者均采用天博骨粉作骨移植物，实验组采用海奥口腔修复膜行引导骨再生；对照组采用Bio-Gide胶原膜行引导骨再生。观察二期手术时植骨区外形及牙龈状况，比较两组的骨再生效果及不良反应发生率；修复后随访观察1年，比较两组的修复成功率。结果：82枚种植体均与骨组织形成良好的骨结合，骨再生效果及不良反应发生率实验组与对照组相当，差异无统计学意义（P>0.05），种植修复成功率均为100%。修复后随访1年，种植体均成功负载。结论：采用海奥口腔修复膜和Bio-Gide胶原膜均能取得满意的骨再生效果，但采用海奥口腔修复膜更为经济，值得临床推广。

[关键词]牙种植；引导骨再生；胶原膜；骨缺损；对照研究

[中图分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0055-03

当剩余骨量不足时，引导骨再生（guided boneregeneration，GBR）手术为种植外科常规采用的一种治疗手段。在GBR术中，骨缺损被紧密贴附于周围骨面的屏障膜所覆盖来诱导缺损区新骨形成。在此过程中，口腔屏障修复膜发挥了至关重要的作用。进口胶原膜Bio-Gide效果稳定，但是价格昂贵，在一定程度上限制了其推广和应用；海奥口腔修复膜是一种可吸收的国产双层胶原膜，以往多用于修复口腔黏膜及软组织缺损，近年来开始应用于GBR中，但缺乏系统的临床疗效观察。本研究对海奥口腔修复膜和Bio-Gide胶原膜的临床修复效果进行了系统地观察比较，为推动海奥口腔修复膜在牙种植中GBR的广泛应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2011年1月-2014年1月深圳市罗湖区人民医院口腔种植中心收治的82例需要采用GBR术来修复种植区骨缺损的牙种植患者，其中男45例，女37例，年龄22～64岁，平均年龄为（43.7±10.5）岁。所有患者均经临床确诊为单颗牙缺失，排除严重心、肝、肾、全身疾病及手术区有急性或慢性感染患者，种植前均签署手术知情同意书。按照随机数字表法将所有患者分为实验组和对照组，每组41例。种植体数量为82颗，其中前牙区36颗，前磨牙区14颗，磨牙区32颗；两组患者的性别、年龄、牙位等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

进行常规种植手术，植入Ankylos种植体（登士柏费亚丹公司，德国）。暴露骨缺损区域，根据需要植入骨移植材料，两组患者均使用“天博齿固”骨粉（意华健科贸有限责任公司，北京），将骨粉置于无菌的生理盐水中浸湿后，使用刮勺将其填入骨缺损区域，以维持空间进行局部骨扩展。实验组采用海奥口腔修复膜（正海生物技术有限公司，烟台）行GBR，对照组采用Bio-Gide胶原膜（盖氏制药有限公司，瑞士）行GBR。根据种植区骨缺损大小将胶原膜裁剪成所需大小，膜片应超出缺损区域至少2mm。将膜片置于骨缺损处并适当加压使其贴附于骨表面，以形成良好附着并测量植骨厚度。黏膜瓣松弛减张后，完全覆盖并缝合固定创口。术后给予抗感染治疗5d，1周后拆线。种植术后5～6月行二期手术，手术时观察植骨区外形及牙龈状况，对新生骨组织量进行评估，测量成骨厚度并比较骨再生效果及不良反应发生率。成骨厚度、植骨厚度采用10分度游标卡尺测量；修复后随访观察1年，比较两组的修复成功率。完成修复后，于修复术后1、6、12个月复诊拍摄x线片及全颌曲面断层片，以种植体颈部为参照进行对比，分别测量种植体骨边缘骨量变化。

1.3 评定标准

判断骨再生效果的标准为：骨再生效果（%）=成骨厚度/植骨厚度×100%，当骨再生效果大于80%视为成骨有效，小于80%为成骨无效。修复效果评定标准：修复成功为种植体稳定性良好，缺损区域有新生骨形成，并与自体骨结合。

1.4 统计学处理

此次研究的数据均采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析及处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用x²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效对比观察

种植术后5～6月行二期手术时实验组及对照组骨缺损区骨再生良好，种植体颈部被新生骨组织包绕，种植修复后1年植骨区牙槽嵴外形均较植骨前丰满，种植体周围软组织健康无炎症，牙龈颜色、形态无异常。二期手术时，两组的种植体均与骨组织骨结合良好，所有植体均顺利完成种植义齿修复。修复后随访1年，在观察期间，82枚种植体均成功负载，复查时无松动，行使功能良好，种植修复成功率100%。X线片及全颌曲面断层片显示，种植体周围无低密度阴影，植骨区骨小梁密度增加，有新骨形成，牙槽嵴骨量明显增加，以种植体颈部为参照提示增量后的骨高度1年后无明显降低。

2.2 骨再生效果的比较

实验组骨再生效果与对照组相当，实验组骨再生效果为92.41%，对照组骨再生效果为93.06%，两组间差异均无统计学意义（P=0.175），具体情况见表1。

2.3术后不良反应的观察

实验组术后有1例出现创口裂开，对照组有1例出现牙龈局部肿胀，未出现创口裂开，不良反应的发生率均为2.44%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

种植体植入的关键在于建立一个能够发生骨重建的环境，使种植体表面和周围的骨组织紧密接触以形成良好的骨结合，这就要求种植体周围有足够的骨组织支持。GBR技术是在骨缺损处覆盖一层高分子的生物膜作为屏障以诱导缺损区新骨形成。非骨性细胞（上皮细胞和成纤维细胞）被抑制，而保留骨面和膜之间的间隙。来源于骨膜和骨的成骨细胞被选择性地诱导入骨缺损区，促进新骨形成。使用屏障膜的GBR手术已被广泛应用于牙种植术中骨裂和骨穿孔的骨再生和局部牙槽嵴增加以及即刻种植。采用GBR技术可使种植体在深度和方向上都处于适当的位置，从而显著拓宽了种植体治疗的适应证。

高分子的生物膜分为可吸收与不可吸收两大类，目前临床上在进行GBR修复骨缺损时，多采用可吸收性胶原膜作为屏障膜。本实验中两组患者分别采用海奥口腔修复膜和Bio-Gide胶原膜进行牙种植同期GBR，在二期手术时临床检查发现，82例患者的种植体均已与骨组织形成骨结合，实验组平均骨再生效果为92.41%，对照组平均骨再生效果为93.06%，所有种植体均顺利完成种植义齿修复。由此可见，两组胶原膜引导骨组织再生的效果均较好。这是因为可吸收性胶原膜具备了生物膜最主要的优点：稳定血凝块，保留骨面和膜之间的间隙，隔离非骨性细胞以维持成骨细胞的生长，引导新生骨组织的形成。此外，胶原膜还具有其他优点：可降解性，在一定时间内出现降解现象，避免了去除膜的二次手术，临床操作较为简单，同时胶原膜降解过程中产生的物质亦不会导致机体的炎症及免疫排斥反应，极大地减少了患者的痛苦。对于植入骨缺损区的骨移植材料，有效促使植骨细胞的生长，与此同时，还可促使新生成骨组织贴合到生物膜上，促进植骨生长，加强自体骨和新生骨的结合。故而可吸收性胶原膜作为口腔屏障膜应用于GBR术中，能显著提高临床修复效果和患者对治疗的满意度。此外，在存在大面积骨缺损的情况下，屏障膜的边缘区域可见新生骨的形成，在中心区域仅形成疏松的结缔组织，因此，在这种情况下，有必要使用额外的骨移植材料，作为诱导骨再生的支架和形成板层骨的物质及成骨细胞来源。因此，本研究两组GBR手术中均采用了骨移植材料来修复骨缺损。

本实验对82例患者82颗患牙采用胶原膜进行GBR的临床效果进行了观察，有1例患者出现牙龈局部肿胀，1例出现创口裂开致早期膜暴露，但均未发生感染，种植修复成功率100%。白彭等通过在兔的上颚中线两侧对称制备圆形黏膜穿孔形成骨缺损模型，分别采用Bio-Gide胶原膜和海奥口腔修复膜来引导骨组织再生，然后将两种胶原膜实验性的暴露于动物口腔环境中，术后7d和28d后发现，生物胶原膜暴露于口腔环境中将会导致膜的降解吸收加速，增加膜下新生组织感染的风险。持续的炎症会扩大软组织的裂开并导致膜边缘的暴露，如果感染扩散，炎症抵达种植体周围组织，可能导致种植体失败和严重的感染。然而，亦有研究认为，在植入种植体同期进行GBR，早期膜暴露是一个常见的问题，但这并不意味着治疗的失败。对于早期膜暴露的患者加强定期随访和对膜暴露区域的细致护理是至关重要的。本研究中出现术后软组织裂开产生膜暴露的原因可能是该患者缝合时软组织瓣仍存在部分张力。这也提示我们，在采用GBR行牙槽嵴增加术同期牙种植时，如果种植体周围存在的骨缺损较大，即使已获得了软组织瓣的初期闭合，仍常常会因为软组织的裂开而在愈合早期发生膜的暴露。此时，应仔细检查膜的暴露状况，如果膜的暴露仅限于中央部分，而边缘部分并未暴露，则有可能保留膜，可在对暴露区域进行彻底的菌斑控制情况下于术后4～8周再去除膜。笔者对该患者进行了良好的口腔卫生宣教，患者每周至少复诊一次以便对膜暴露区域进行专业清洁，采用复方氯己定含漱液进行彻底的菌斑控制直到将膜去除，因此术后未发生感染，种植体骨结合良好。此外，在对膜暴露区域进行机械性菌斑清除时须加小心以防止损伤及软组织裂开的加重。本实验结果在一定程度上也验证了如下观点：胶原膜具有一定的抗感染能力，胶原的本身性能可使裂开的软组织得以快速愈合，即使术后发生膜暴露对骨再生的影响也比较小，与不可吸收膜相比，其发生感染的机会要少，亦不会影响种植体的骨性愈合，所以临床上无需早期将膜取出。

以往在GBR手术中多采用不可吸收膜，因其具有不可吸收性，质地较硬，易于在膜下创造并保持一个隔离的间隙，有利于骨再生和成熟，能获得可预见的骨形成结果。但随着临床研究的进一步深入，研究者们逐步发现，由于钛膜表面和结构上无任何空隙，不利于屏障膜下的血液循环，会影响骨植入材料对血液的吸收，导致患者预后不良。这些不良作用已经逐渐引起了人们的重视。在本试验中，实验组和对照组在一期手术时创口愈合良好，均未发生严重不良反应，二期手术时发现，两组成骨显著，种植修复成功率均为100%。这是因为生物胶原膜具有一定的柔软性，临床操作简单，因此与传统的e-PTFE膜、钛膜等不可吸收膜相比，并发症的发生率较低。但GBR操作中仍须注意选择大小合适的膜，让其内层部分完全覆盖骨缺损区，然后修剪膜的形状，使其从缺损边缘向侧方和根尖方向延伸出3～5mm，以便膜能紧密贴附并稳固于缺损区周围的骨面上，并与邻牙应相距1～2mm以防止被相邻牙龈沟内的感染所波及。同时，膜边缘亦应修剪圆钝以免软组织瓣被尖锐的边缘所穿通。

本研究结果显示海奥口腔修复膜骨再生效果同BioGide胶原膜相比没有显著差异，都具有满足临床所需的成骨率，采用海奥口腔修复膜行牙种植引导骨再生效果好，手术成功率高，安全有效，可以作为一种更为经济的骨再生引导膜在临床上予以推广。

编辑/李阳利