腹腔镜下保留一侧盆腔自主神经广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌对膀胱功能的影响

郭维纳，路思思，汪宏波，沈怡

腹腔镜下保留一侧盆腔自主神经广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌对膀胱功能的影响

郭维纳，路思思，汪宏波，沈怡

目的：探讨腹腔镜下广泛性子宫切除术（LRH）中保留一侧盆腔自主神经治疗早期宫颈癌对术后膀胱功能的影响。方法：早期宫颈癌患者79例，根据手术方式分为LRH组40例和保留一侧自主神经广泛性子宫切除术（LUNSRH）组39例，分别给予常规LRH和LUNSRH。比较2组术后膀胱和直肠功能恢复情况。结果：2组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、淋巴结清扫数量、阴道及宫旁切除长度、术后肛门排气时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。LUNSRH组和LRH组的术后尿管留置时间分别为（21.4±2.5）d、（33.5± 3.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：LUNSRH能显著减少术后膀胱恢复时间，且不延长手术时间。

广泛性子宫切除术；盆腔自主神经；膀胱功能；直肠功能；宫颈癌；腹腔镜

经典的广泛性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）是治疗早期宫颈癌的主要手段，但由于其切除范围广（包括全部主韧带、宫骶韧带大部及至少1/3阴道），盆腔组织解剖不够精细，对盆腔自主神经损伤较大，术后常引起膀胱、直肠及性功能障碍，以膀胱功能障碍问题最为突出。随着宫颈癌发病的年轻化，因膀胱功能障碍长期留置尿管和反复导尿不仅增加泌尿系感染的机会，还增加患者心理压力，严重影响患者的生活质量，增加社会负担。近年来国内外许多专家对腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH）的必要性和可行性进行探讨，基于对盆腔神经血管解剖的研究成果开展了一系列保留神经的手术方式。笔者很早就关注RH术后的膀胱和直肠恢复情况，并对其形成原因、处理方式及预防措施进行综述[1]。但迄今为止，尚未建立统一的标准术式，且缺乏大样本LNSRH患者术后长期随访，其安全性和长期有效性尚不清楚。本研究观察早期宫颈癌患者行腹腔镜下保留一侧盆腔自主神经的广泛子宫切除术（laparoscopic unilateral nerve-sparing radical hysterectomy，LUNSRH）对膀胱功能的影响，为减少膀胱功能损伤提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2016年2月在本院行LUNSRH术加盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者39例为LUNSRH组，年龄（47.3±1.5）岁；国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期Ia2 8例（20.5%），Ib1 14例（35.9%），Ib2 8例（20.5%），IIa1 5例（12.8%），IIa2 4例（10.3%）。另选取2013年12月至2014年12月行传统腹腔镜下广泛性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者40例为LRH组，年龄（46.5±1.4）岁；FIGO分期Ia2 7例（17.5%），Ib1 21例（52.5%），Ib2 4例（10.0%），IIa1 6例（15.0%），IIa2 2例（5.0%）。所有患者均行常规妇科检查及阴道镜病理活检最终确诊，且均为宫颈癌首诊初治。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Ia2、Ib1、IIa1期患者直接进行手术，Ib2、IIa2患者首先进行2个周期的化疗，待病灶缩小且＜4 cm时再进行手术。对于进行自主神经保留手术的患者，保留其病灶对侧自主神经。所有患者术前均无膀胱功能障碍性疾病，均未进行同期辅助放疗，因放疗会对膀胱功能造成损害[2]。所有患者的手术均由同一个妇产科医师主刀进行。LRH组的手术方式是按PiverⅢ型根治性手术标准常规进行[3]，术中不进行神经组织的解剖和保留。LUNSRH组保留病灶对侧盆腔自主神经，病灶同侧仍按照常规LRH方式进行：首先进行广泛的盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，在处理子宫韧带的过程中注意盆腔自主神经的解剖和显露。分离直肠旁间隙，显露主、骶韧带；从骶韧带外侧分离输尿管，在输尿管下方辨认出腹下神经并锐性分离；推开腹下神经，钳夹切断骶韧带。以子宫深静脉为界，主韧带分为上面的血管部和下面的神经部，紧贴盆壁切断子宫深静脉和膀胱静脉，保留其下方的盆腔内脏神经；盆腔内脏神经向宫颈方向延伸，与腹下神经交汇形成盆丛，提起子宫深静脉断端，辨认盆丛及其发出的子宫支和膀胱支，切断盆丛内侧子宫支，尽可能保留向下走行的膀胱支；其余步骤同LRH。

1.3 临床观察指标

1.3.1 手术资料比较 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、宫旁及阴道切除宽度、淋巴结清扫数量。

1.3.2 膀胱恢复时间判定 术后第10天拔出尿管，嘱患者饮水，出现尿意后自解小便，导尿测量膀胱残余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）。若患者自觉排尿满意，且PVR＜100 mL，证明膀胱恢复良好，予拔除尿管。若PVR＞100 mL，表明膀胱功能尚未恢复，则需重新留置导尿管3～5 d，重复测定直至PVR＜100 mL。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0软件处理数据，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术资料比较

2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、淋巴结切除数量、宫旁及阴道切除宽度差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组手术资料比较（）

表1 2组手术资料比较（）

组别 例数 手术时间/ m i n术中出血量/ m L淋巴结清扫数目/枚L R H组L U N S R H组P值4 0 3 9 2 0 3 . 3 ± 7 . 1 2 0 0 . 9 ± 1 2 . 8＞0 . 0 5 3 7 3 . 0 ± 3 1 . 4 3 7 4 . 4 ± 5 3 . 8＞0 . 0 5 2 5 . 5 ± 1 . 2 2 7 . 1 ± 1 . 8＞0 . 0 5组别L R H组L U N S R H组P值阴道切除长度/ c m 3 . 0 5 ± 0 . 0 2 2 . 9 5 ± 0 . 1 2＞0 . 0 5宫旁切除长度/ c m 3 . 1 3 ± 0 . 0 5 3 . 1 3 ± 0 . 0 8＞0 . 0 5术后住院时间/ d 1 3 . 9 ± 0 . 6 1 3 . 0 ± 0 . 5＞0 . 0 5

2.2 2组术后恢复时间比较

LUNSRH组尿管留置时间显著短于对照组（P= 0.004），2组术后肛门排气时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 术后恢复情况比较

3 讨论

随着宫颈癌筛查技术日益简单化和精确化，以及人们对自身健康状况日益关注，体检意识逐渐增强，我国早期宫颈癌筛查阳性率呈逐年上升趋势。由Wertheim创立的传统广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式；因其切除范围广，包括全部主韧带、骶韧带大部及至少1/3阴道，可以广泛切除病灶，显著延长患者生存期，五年生存率为88%～97%，且50岁以下的年轻患者超过50%[4]。在生存率得到保证的前提下，生存质量已逐渐成为评价手术成功与否的关键指标之一。如何开创一种改良保留盆腔自主神经的手术方式，从而尽可能减少经典LRH所造成的膀胱功能障碍等术后长期并发症已成为妇产科专家研究的焦点。20世纪90年代以来，国内外专家学者相继开展腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术。以日本学者Fujii等提出术中“十字交叉”神经解剖为里程碑，该术式快速在世界范围内推广，得到各国较多专家的认可[5]。国内专家陈春林等提出宫颈周围立体环、盆腔神经三角、阴道旁组织复合体等新的临床解剖学概念，并对系统保留自主神经广泛性子宫切除术（systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH）进行改良[6,7]。近年来，随着腹腔镜技术的日益成熟，其在妇科恶性肿瘤治疗上的优越性已被普遍接受[8]。国内外专家相继探索腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术，利用腹腔镜的放大作用进行精细解剖操作，尽可能减少自主神经损伤。Kanao等[2]比较完全保留（腹下神经和盆丛均完全保留）和部分保留（切断腹下神经，部分保留盆丛）盆腔自主神经两种术式对膀胱的感觉和运动功能的影响，发现完全保留腹下神经可明显降低对膀胱运动功能的损伤，保留盆丛降低对膀胱感觉功能的损伤。

但是，LNSRH对自主神经的精细解剖耗时长，手术相关并发症发生率高，出血量多一直是难以避免的问题；因过度注重保留神经而对宫旁组织的切除范围有影响，同时由于保留部分神经组织，尤其是对于Ib2、IIa2期癌组织较大的患者，是否有癌灶残留也一直存在争议；且缺乏大样本LNSRH术后长期随访，其安全性和长期有效性尚不清楚。故迄今尚未建立统一的手术方式。LNSRH需要丰富的解剖知识和精湛娴熟的手术技巧，对术者要求较高。基于此，我院专家进行大胆尝试，对近一年收入的早期宫颈癌患者进行保留一侧盆腔自主神经的广泛子宫切除术，在保证切除范围充分的前提下对病灶对侧自主神经进行精细解剖，尽可能完整保留一侧自主神经；选取前一年进行经典广泛子宫全切术（PiverⅢ型）患者为对照组，进行回顾性研究，结果发现LUNSRH组的膀胱恢复时间显著短于LRH组，这与既往报道一致，但其手术时间、术中出血量、宫旁及阴道切除宽度及淋巴结清扫数量差异均无统计学意义。本研究证实保留一侧盆腔自主神经的安全性和可行性，因支配膀胱的部分神经保留，大大缩短术后膀胱功能恢复时间，缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染的发生率；且进行单侧神经保留并未明显延长手术时间，并相对减少病灶残留的可能性，对术中出血量也无明显影响。

本研究依然存在不足之处，对直肠功能恢复的指标记录较少，肛门排气时间并不能完全代表直肠功能恢复时间。由于选取病例均为近两年收入的患者，缺少术后长期的随访，尚未获得患者复发时间和无瘤生存时间等与预后相关的资料，因此对保留单侧神经是否影响宫颈癌手术的预后尚不得而知。但是从手术统计的病理情况来看，无论是宫旁组织，还是清扫的淋巴结数目等主要影响预后的因素来看，差异均无统计学意义，这种术式对患者预后的影响有待随访研究证实。

综上所述，保留单侧盆腔自主神经可减少对膀胱功能的损伤，并不延长手术时间，对早期宫颈癌患者是切实可行的手术方案。

[1]沈怡,王泽华.妇科肿瘤术后排尿及排便功能障碍的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25:501-504.

[2]Kanao H,Fujiwara K,Ebisawa K,et al.Various types of total laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomies and their effects on bladder function[J].J Gynecol Oncol,2014,25:198-205.

[3]Shen Y,Yang L,Wang Z.Treatment of early bulky cervical cancer with neoadjuvant paclitaxel,carboplatin and cisplatin prior to laparoscopical radical hysterectomy and pelvic lymph-adenectomy[J].Oncol Lett,2012,3: 641-645.

[4]Laterza RM,Sievert KD,de Ridder D,et al.Bladder Function After Radical Hysterectomy for Cervical Cancer.Neurourol Urodyn,2015,34: 309-315.

[5]Fujii S,Takakura K,Matsumura N,et al.Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy [J].Gynecol Oncol,2007,107:14-13.

[6]陈春林.宫颈周围立体环的逆行解剖与经阴道手术[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25:169-172.

[7]陈春林,郭玉,刘萍,等.“阴道旁组织复合体”显微结构定性研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27:184-187.

[8]Shen Y,Wang Z.Total laparoscopic radical hysterectomy for treatment of uterine malignant tumors:analysis of short-term therapeutic efficacy[J]. J Huazhong Univ Sci Techno,2010,30:375-378.

（本文编辑：王晶）

Effect of Laparoscopic Unilateral Nerve-sparing Radical Hysterectomy in Treatment of Early Cervical Cancer on Postoperative Bladder Function

GUO Wei-na,LU Si-si,
WANG Hong-bo,SHEN Yi.Department of Gynaecology and Obstetrics,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan 430022,China

Objective:To investigate the effect of preserving unilateral pelvic autonomic nerves in the process of laparoscopic radical hysterectomy(LRH)on postoperative bladder function.Methods:Total 79 patients with early cervical cancer were divided into groups LRH(n=40)and laparoscopic unilateral nerve-sparing radical hysterectomy(LUNSRH)(n=39).Postoperative recovery of bladder and rectum function in the both groups were compared.Results:There were no significant difference between LUNSRH and LRH groups in operation time, blood loss,postoperative hospital stay days,dissected lymph node number,length of vaginal and parametrium remove,anus exhausting time(P＞0.05).The time of the Foley catheter removal of groups LUNSRH and LRH were (21.4±2.5)d,(33.5±3.2)d respectively,showing a significant difference(P＜0.05).Conclusion:LUNSRH could significantly reduce the time of postoperative bladder recuperation without prolonging operation time.

radical hysterectomy;pelvic autonomic nerve;bladder function;rectal function;cervical cancer; laparoscopy

R741;R713.4

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.015

华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科武汉 430022

2015-11-12

沈怡xiehesy@163.com