腰椎5神经根不同部位受压患者临床特征分析

成赋斌，杨先文

510507广东省广州市，武警广东省总队医院军人病区(成赋斌)，综合科(杨先文)



腰椎5神经根不同部位受压患者临床特征分析

成赋斌，杨先文

510507广东省广州市，武警广东省总队医院军人病区(成赋斌)，综合科(杨先文)

【摘要】背景腰椎管内狭窄的主要症状是下肢痛且行走时加重，并伴有间歇性跛行，而静息性下肢痛则被认为是腰椎间盘突出压迫神经根引起神经症状时的重要表现。国内静息性下肢痛与症状性椎间孔狭窄的关系报道较少。目的探讨腰椎5(L5)神经根不同部位受压患者的临床特征，为精确和细化临床诊断、治疗提供依据。方法选取2013年8月—2015年6月于武警广东省总队医院就诊的主诉为单侧下肢痛的患者173例为研究对象，根据L5神经根受压部位，将患者分为L4/L5椎管内狭窄组(A组，n=95)和L5/S1椎间孔狭窄组(B组，n=78)。记录术前腰椎日本骨科协会(JOA)评分，采用视觉模拟评分(VAS)评价术前静息性下肢痛、行走时下肢痛及腰痛程度，检查胫骨前肌和拇长伸肌肌力、直腿抬高试验及Kemp′s征。结果B组静息性下肢痛发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组行走时下肢痛VAS、腰痛VAS及间歇性跛行、胫骨前肌或拇长伸肌肌力下降发生率、直腿抬高试验阳性率、Kemp′s征阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组静息性下肢痛患者疼痛VAS为6.0(6.0)分，高于A组静息性下肢痛患者的2.0(4.0)分，差异有统计学意义(Z=4.00，P<0.001)。结论静息性下肢痛可能是L5/S1椎间孔狭窄刺激L5的显著临床特征，静息性下肢痛的患者应重视L5/S1椎间孔狭窄引起的L5神经根受累。

【关键词】神经根压迫；腰椎；椎管狭窄；椎间孔狭窄

成赋斌，杨先文.腰椎5神经根不同部位受压患者临床特征分析[J].中国全科医学，2016，19(8)：976-978.[www.chinagp.net]

Cheng FB，Yang XW.Clinical characteristics of patients with different L5nerve root compression sites[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：976-978.

腰椎间孔狭窄诊断难度较大，且常规减压手术治疗效果不佳[1]。在腰背手术失败原因的回顾性研究中发现，60%的患者术后持续性腰腿痛归因于椎间孔狭窄[2]。有文献报道，因椎间盘突出或关节骨赘压迫等各类原因引起的椎间孔狭窄发生率为8%～26%[3]，其中由L5/S1椎间孔狭窄引起L5神经根受累占所有椎间孔狭窄的75%[4]。根据L5神经根的走行特点，其易于受压的部位为椎管内的起始部及椎间孔处。然而对于L5在不同部位受压临床表现是否一致，国内外对此深入研究较为少见。本研究比较L4/L5椎间盘突出引起的椎管内狭窄和L5/S1椎间孔狭窄引起的L5神经根受刺激时的临床特征，为精确和细化临床诊断、指导后续治疗提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年8月—2015年6月于武警广东省总队医院就诊的主诉为单侧下肢痛的患者173例为研究对象，患者L5神经根阻滞后症状改善，且L5受压经MRI和脊髓造影证实。排除标准：(1)MRI显示有大块椎间盘突出；(2)既往有腰椎手术史；(3)多节段或多部位椎间盘突出压迫神经；(4)术后下肢疼痛视觉模拟评分(VAS)改善小于70%；(5)失访。根据L5神经根受压部位，将患者分为L4/L5椎管内狭窄组(A组，n=95)和L5/S1椎间孔狭窄组(B组，n=78)。患者均被告知本研究意向，并签署知情同意书。

1.2观察指标(1)记录术前腰椎日本骨科协会(JOA)评分：包括主观症状、临床体征、日常活动受限度3项内容，最高分29分，分数越低表明功能障碍越明显[5]。腰椎JOA评分临床应用广泛，具有良好的可靠性、有效性和可行性[6]。(2)采用VAS评价术前静息性下肢痛、行走时下肢痛及腰痛程度：画一条10 cm长的直线，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自我感觉在横线上做标记，表示疼痛的程度。(3)胫骨前肌和拇长伸肌肌力：肌力≤4级视为肌力降低。(4)直腿抬高试验及Kemp′s征：腰椎后伸或侧弯时挤压椎间孔刺激神经根所致，出现下肢放射痛为阳性[7]。

2结果

2.1基线资料比较两组性别、年龄、下肢痛病程、术前及术后JOA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组基线资料比较

注：JOA=日本骨科协会；a为χ2值

2.2临床特征比较B组静息性下肢痛发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组行走时下肢痛VAS、腰痛VAS及间歇性跛行、胫骨前肌或拇长伸肌肌力下降发生率、直腿抬高试验阳性率、Kemp′s征阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。B组静息性下肢痛患者疼痛VAS为6.0(6.0)分，高于A组静息性下肢痛患者的2.0(4.0)分，差异有统计学意义(Z=4.00，P<0.001)。

3讨论

腰椎间孔呈卵圆形或倒泪滴形的窗样结构，其边界上下为椎弓根，前方为椎体后外侧壁、椎间盘，后方为黄韧带、小关节及关节囊；内接侧隐窝及中央椎管，外为神经根出口区；椎间孔内还被大量韧带和脂肪填充[8]。椎间孔内任何骨性或软组织的侵入都可能压迫神经根并出现相应的临床症状。尤其腰椎退变时，椎间盘高度丢失继而引起椎间孔高度丢失，出现小关节的半脱位，向后突出的椎间盘及皱缩突起的黄韧带等均导致椎间孔截面积的缩小，使神经根受到卡压[9]。

目前认为，椎管内狭窄的特征为活动时加重性下肢痛以及间歇性跛行[10-11]。Jonsson等[12]通过探讨直腿抬高试验与下肢疼痛模式、椎间盘突出的关系发现，静息性下肢痛是神经根受刺激时的临床表现。Sato等[13]发现，椎间孔狭窄患者静息性下肢痛的发生率远高于椎管内狭窄患者，但其并没有对患者的临床指标进行深入评估。本研究发现，椎间孔狭窄患者的静息性下肢痛VAS为6.0(6.0)分，高于椎管内狭窄患者静息性下肢痛VAS。

表2　两组临床指标比较

注：a为t值

直腿抬高试验阳性是神经根受到刺激的重要依据，由于L5神经根起始部多位于侧隐窝处，因此该刺激最可能来自L5神经起始部或椎间孔处。本研究发现，直腿抬高试验阳性率在两组无显著性差异，说明直腿抬高试验并不能区分神经根受累位置。既往研究表明，椎间孔狭窄患者Kemp′s征阳性率较高[14]，本研究发现椎间孔狭窄患者Kemp′s征阳性率略高于椎管内狭窄患者，但差异无统计学意义。

动物实验证实，背根神经节水肿可能是腰椎间盘突出患者神经根性痛的重要原因[15-16]。急性背根神经节的压迫可产生神经生理信号，该信号与慢性神经根受压所产生的反应具有很大的相似性[15]。这种脊神经肿胀与背根神经节压迫的相关性可能是由背根神经节的组织学特性决定的。Rydevik等[16]通过制造急性背根神经节压迫小鼠模型，发现神经内液压升高近3倍，表明升高的背根神经节压力很可能是产生神经根痛的重要原因。有学者发现小鼠自体椎间盘髓核非直接压迫背根神经节即可引起神经节水肿，然而马尾或神经根受到慢性压迫时，背根神经水肿现象并不是一个最显著的临床特征。Aota等[1]应用磁共振椎管成像技术评估背根神经节的肿胀程度与腰椎间盘突出患者下肢痛的相关性，发现背根神经节的肿胀程度与下肢痛呈正相关。同时，Aota等[17]观察到只有在椎间孔狭窄的患者中出现了背根神经节肿胀的现象，而在椎管内狭窄的患者中并未发现神经节的肿胀。由此可以认为，背根神经节的肿胀可能导致了患者因椎间盘突出或其他原因引起椎间孔狭窄，从而引起静息性下肢痛的发生。背根神经节紧贴椎弓根下缘，在椎间孔前上方区域行走；一般S1背根神经节在椎管内，而L4/L5的背根神经节常位于椎间孔内，而L5神经又是椎间盘突出最常受累的神经，因此L5神经背根神经节在椎间孔狭窄时最易受到侵犯。

综上所述，本研究初步表明，静息性下肢痛可能是L5/S1椎间孔狭窄刺激L5的显著临床特征，静息性下肢痛的患者应重视L5/S1椎间孔狭窄引起的L5神经根受累。腰腿痛的诊断较为复杂，本研究结果有助于临床医师对腰腿痛进行精细和精确诊断。

作者贡献：成赋斌进行课题设计与实施、资料收集整理、评估、撰写论文、成文并对文章负责；杨先文进行课题实施、评估、资料收集、质量控制及论文审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Aota Y，Niwa T，Yoshikawa K，et al.Magnetic resonance imaging and magnetic resonance myelography in the presurgical diagnosis of lumbar foraminal stenosis[J].Spine，2007，32(8):896-903.

[2]Burton CV，Kirkaldy-Willis WH，Yong-Hing K，et al.Causes of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1981(157):191-197.

[3]Guan XF，Fan GX，Wu XB，et al.Radiological diagnosis and treatment of lumbar foramen stenosis[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2015，25(6):549-552.(in Chinese)

管晓菲，范国鑫，吴信波，等.腰椎椎间孔狭窄症的影像学诊断和治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25(6):549-552.

[4]Jenis LG，An HS.Spine update:lumbar foraminal stenosis[J].Spine，2000，25(3):389-394.

[5]Hashizume H，Konno S，Takeshita K，et al.Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire(JOABPEQ) as an outcome measure for patients with low back pain:reference values in healthy volunteers[J].J Orthop Sci，2015，20(2):264-280.

[6]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):part 4.Establishment of equations for severity scores.Subcommittee on low back pain and cervical myelopathy，evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2008，13(1):25-31.

[7]Stuber K，Lerede C，Kristmanson K，et al.The diagnostic accuracy of the Kemp′s test:a systematic review[J].J Can Chiropr Assoc，2014，58(3):258-267.

[8]刘成，王永成.腰椎间孔狭窄的解剖与临床研究进展[J].解放军医药杂志，2011，23(4):40-43.

[9]Zhao JY，Tang XS，Sun GC，et al.Localization diagnosis of lumbar intervertebral foramen stenosis from multi-dimensional MRI scans of lumbar nerve roots[J].Chinese Journal of Orthopaedics，2014，34(8):839-844.(in Chinese)

赵京元，唐小穗，孙广才，等.腰椎神经根冠状位、矢状位和轴位MR扫描定位诊断腰椎椎间孔狭窄症[J].中华骨科杂志，2014，34(8):839-844.

[10]张鹏，沈忆新.老年腰椎管狭窄症的诊疗[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7(19):8562-8564.

[11]Omidi-Kashani F，Hasankhani EG，Ashjazadeh A.Lumbar spinal stenosis:who should be fused An updated review[J].Asian Spine J，2014，8(4):521-530.

[12]Jonsson B，Stromqvist B.Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine:a prospective，consecutive study of 300 operated patients[J].J Bone Joint Surg Br，1993，75(3):381-385.

[13]Sato S，Hoshino M，Hyakumachi T，et al.Salvage surgery for foraminal and extraforaminal stenosis of the lumbar spine[J].Spine Spinal Cord J，2008，21(3):509-514.

[14]Yamada H，Oka H，Iwasaki H，et al.Development of a support tool for the clinical diagnosis of symptomatic lumbar intra and/or extra foraminal stenosis[J].J Orthop Sci，2015，20(5):811-817.

[15]Lin XY，Yang J，Li HM，et al.Dorsal root ganglion compression as an animal model of sciatica and low back pain[J].Neurosci Bull，2012，28(5):618-630.

[16]Rydevik BL，Myers RR，Powel HC.Pressure increase in the dorsal root ganglion following mechanical compression:closed compartment syndrome in nerve roots[J].Spine，1989，14(6):574-576.

[17]Aota Y，Onari K，An HS，et al.Dorsal root ganglia morphology in patients with herniation of the nucleus pulposus:assessment using magnetic resonance myelography and clinical correlation[J].Spine，2001，26(19):2125-2132.

(本文编辑：吴立波)

Clinical Characteristics of Patients With Different L5Nerve Root Compression Sites

CHENGFu-bin，YANGXian-wen.

MilitaryWard，ArmedPoliceCorpsHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510507，China

【Abstract】BackgroundLumbar intra-spinal canal stenosis is characterized by leg pain that intensifies during walking and intermittent claudication，while leg pain at rest is a characteristic neurological symptom of lumbar disc herniation compressing nerve root.So far，there is a lack of research about the association between leg pain at rest and symptomatic foraminal stenosis.ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with different L5 nerve root compression sites，in order to provide references for precise clinical diagnosis and treatment.MethodsWe enrolled 173 patients with unilateral leg pain who received treatment from August 2013 to June 2015 in Armed Police Corps Hospital of Guangdong Province.According to L5 nerve root compression site，the patients were divided into the L4/L5 spinal canal stenosis group(group A，n=95) and L5/S1 lumbar foraminal stenosis group(group B，n=78).Japanese Orthopaedic Association(JOA) score of lumbar vertebra was recorded;visual analogue scale(VAS) scores of leg pain at rest，leg pain when walking and lumbago degree before surgery were evaluated;tibialis anterior muscle，muscle strength of extensor pollicis longus，straight leg raising test and Kemp′s sign were examined.ResultsGroup B was higher than group A in the incidence of leg pain at rest (P<0.05).The two groups were not significantly different in VAS of leg pain when walking，VAS of lumbago and incidence rates of intermittent claudication and the decrease of muscle strength of tibialis anterior muscle or extensor pollicis longus，the positive rate of straight leg raising test and the positive rate of Kemp′s sign (P>0.05).The VAS of leg pain at rest of group B was higher than that of group A 〔6.0(6.0) vs 2.0(4.0),Z=4.00，P<0.001〕.ConclusionLeg pain at rest may be an outstanding clinical feature of L5/S1 intervertebral foramen stenosis.Patients with leg pain at rest should attach importance on the L5 nerve root involvement induced by L5/S1 foraminal stenosis.

【Key words】Nerve root compression；Lumbar vertebrae；Spinal stenosis；Foraminal stenosis

(收稿日期：2015-07-21；修回日期：2015-12-16)

【中图分类号】R 745.43

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.024

通信作者：成赋斌，510507广东省广州市，武警广东省总队医院军人病区；E-mail：cfbmed@126.com

·临床诊疗提示·