新时期医疗卫生制度改革问题研究

于植帅

【摘要】当前我国的医疗卫生制度改革引起了社会的广泛关注，医疗卫生行业存在的种种问题也被人们所诟病，本文从公共卫生支出以及新型农村合作医疗制度的角度入手，分析研究我国新时期医疗卫生制度改革问题的根源，并为今后进一步可能的改革方案提出理论参考。

【关键词】医疗卫生制度改革 新农合 公共卫生支出

一、新型农村合作医疗制度的建立与发展

新型农村合作医疗制度是由政府组织与支持，建立在农村居民自主、自愿参加的基础上，由农村居民个人、社会团体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月29日，党中央颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，拉来了探索新型农村合作医疗制度的序幕。2003年，新型农村合作医疗在全国范围内展开，直到2008年基本上实现了新农合制度的全面覆盖。

二、新型农村合作医疗制度的问题

（一）城乡公共卫生支出非均等化

与改革开放以前国家公共卫生支出更多地向农村倾斜不同，在改革开放以后，国家的工作重心由农村转移到城市，公共卫生支出也更多地投入到了城市。随着经济体制改革的影响，城市与农村发展差距明显，城乡二元结构逐渐形成并愈加突出，由城乡二元结构造成的城乡二元卫生结构凸显，城乡公共卫生支出非均等化的弊端逐渐显现出来。

除此之外，国家公共卫生支出费用的倾斜又造成城市与乡村卫生费用的差距呈现明显的扩大趋势，无论是卫生总费用还是人均卫生费用，城市都远远地高于农村。由于城乡收入差距的扩大与城乡二元结构带来的城乡二元卫生结构，导致了城乡居民医疗保健支出之间的显著差距。此结果不仅造成对新型农村合作医疗制度效果的影响，也体现出公共卫生支出非均等化的现实。公共卫生作为一种公共物品，具有非排他性非竞争性的特点，由政府安排公共卫生支出分配公共产品是绝大多数国家的做法。然而由于公共卫生支出的非均等化以及城乡二元卫生结构的影响，城市居民与农村居民并不能享受到公平、平等的公共卫生服务，显然有悖于社会主义的本质与宗旨，这正是相对于旧医疗卫生制度下目前公共卫生支出的问题之所在。

（二）医疗卫生机构的过度市场化

在中国公共卫生支出由农村向城市倾斜的同时，政府对公共卫生支出的比重却在逐年减少，并且加快了医疗机构市场化的进程。公共卫生支出比重的下降相对增加了居民看病的个人支出，加重了居民的经济负担，市场化的结果一方面政府的医疗卫生扶持减少，一方面市场竞争所带来的药品、医疗费用的增加更加加重了居民的生活负担，“因病返贫”的现象层出不穷，生不起孩子、看不起病、死不起人已经成为当下中国之三大怪现状，一场大病所造成的影响是绝大多数家庭根本无法承受的。

二十多年来，虽然卫生总费用占GDP的比重逐年升高，但是政府预算卫生支出的比重却在逐年减少，由1980年的36.2%减少到2003年的17.2%，相比之下，个人卫生费用支出却在逐年升高，由1980年的21.2%增加到2003年的55.5%。由此可见，公共卫生支出的减少带来的影响就是个人卫生支出的增加，而医疗机构的过度市场化更是加剧了个人卫生支出的增长速度。由于政府投入水平过低，医疗机构的市场化运行主要依靠向患者收费，居民交纳医疗费用，不仅要负担医药成本，更要负担医务人员的工资、补贴。并且随着医疗机构市场化的竞争，各医疗机构争相购买先进医疗设备，提高医院硬件设施，这其中相当大的一部分也是由患者进行承担的。

三、医疗卫生制度改革问题根源分析

（一）公共卫生支出的变化

首先、随着经济体制改革与社会主义市场经济的发展，政府公共卫生支出的规模不断扩大，但是由前文分析，公共卫生支出相对于GDP的比重却在不断降低，这与我国的经济发展水平不相适应。其次，在1994年分税制改革之后，中央政府相对与地方政府实力明显增强，但是在公共卫生的支出上，中央政府所做的还明显不够，中央对地方的转移支付欠缺力度，地方政府承担过重的责任，分权化导致地方政府只能把有限的资金用于扶持大中型医疗机构，而无暇顾及基础卫生防疫机构，导致医疗卫生服务水平差距不断扩大。最后，公共卫生支出偏重城市、轻视农村，造成农村卫生体系非常脆弱，城乡间公共卫生体系的差距进一步拉大。

（二）经济体制的差异

市场化可以说是新旧医疗卫生制度最为鲜明的不同点。社会主义市场经济体制下，在长期的改革过程中，政府借助市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题，这是医疗卫生市场化的显著作用。但是，作为一种典型的公共产品，公共卫生被完全推入市场所带来的弊端同样也十分明显。过度的市场化不仅加剧了竞争，促使医疗机构争相更新医疗装备等硬件设施，加重居民的看病负担，并且由于医疗机构逐利性的激励，旧医疗卫生制度“预防为主”的方针一去不复返，“无病小治、小病大治、大病难治”成为逐利性最深刻的展现，公共卫生和疾病防疫体系薄弱甚至偏废，而代替以“治疗为主、预防为辅”的新的特征，这不仅导致了居民卫生支出负担的进一步加重，而且在例如“非典”等突发性疾病传播的时候，卫生防疫体系几乎无所作为，从而难以控制重大疾病的突发流行与传播，严重危害到人民群众的健康和生活。

参考文献：

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