重订社会契约，构建准全民公费医疗制度

顾昕

长期以来实行的退休者免缴费政策现在却对医保筹资的公平性、医保给付的可持续性等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公平与效率。因此，需要建立准全民公费医疗制度，这也是重建福利国家、实现公共财政大转型的重要环节

目前，全民医保的目标已经达成，但中国的基本医疗保障体系依然存在着诸多结构性问题，导致其运行呈现碎片化的状态。作为基本医疗保障体系的支柱之一，城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）长期以来实行退休者免缴费、享待遇的政策。这是城镇职工医保制度建立之初确立的一项游戏规则，后载入了《中华人民共和国社会保险法》，成为一项法定制度。这一制度设计有其合理的历史考量，但现在却难以为继了。因为其现在却对医保筹资的公平性、医保给付的可持续性、医保关系跨地区转移接续等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公平与效率。

退休者免缴费规则：历史遗产与制度设计

1.历史遗留。退休者免医保缴费，是历史的遗产。1998年12月14日颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。”这意味着，不论缴费年限长短，参保者退休之后的医疗保障待遇都一样，这显然不公平。于是，部分地区很快就开始设置了医保最低缴费年限，之后这一做法在全国推开，并且在2010年10月28日颁布的《中华人民共和国社会保险法》中得到确认。

退休者免缴费是市场转型时期历史背景的一种反映。当单位社会主义福利体制在市场转型的进程中无以为继之时，以社会统筹为特征的城镇职工医保建立起来，并逐渐取代了单位福利体制中在职职工和离退休者都无需缴费的“劳保医疗”和“公费医疗”。在旧体制下，国家与职工（以及离退休者）实际上签订了一项社会契约，即国家向职工支付较低的工资，但为职工提供终身就业和社会保障（包括医疗保障）。这种社会契约在所有苏联式社会主义国家都存在，只不过中国落实这一社会契约的具体模式较为特殊而已。既然所有退休者在旧体制中已经履行了社会契约，因此要求他们在新体系中缴费，一来属国家违约行为，二来其微薄的退休金也根本无力负担缴费。因此，城镇职工医保在建立之初设立退休者缴费的规则实属顺理成章。退休者免缴费规则一直延续到今天，变成了一个典型的历史遗留问题。

2. 制度设计。《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到的，可以缴费至国家规定年限。”由此可见，退休者免缴费规则由最低缴费年限和法定退休年龄两项内容所组成。法定退休年龄是由养老保险政策所决定的。2015年，延长退休年龄既成为业已确定的社保政策，点燃了舆论的反对之火，而2016年拟议的退休者医保缴费新政无异于火上浇油。

医保缴费年限则是城镇职工医保的最重要游戏规则之一。年限的确定基本上是地方政府的职责，而究竟是哪一级地方政府的职责，基本上取决于医保统筹层次。医保统筹层次太低，是另一个长期以来难以解决的老大难问题。由于统筹层次全国没有统一，医保行政管理必定出现碎片型地方化的格局，就本文而言，其不良后果之一就是导致最低医保缴费年限的规定五花八门。除省际差别之外，在同一个省内，不仅不同统筹地区有差别，而且不同性别、不同身份的参保人员也有差别，从15年到30年不等。

除了时间长短有差别之外，关于缴费年限的解释也出现了地方差异，即缴费年限究竟是累计计算还是必须连续计算？《社会保险法》规定缴费年限为累计计算，这意味着参保者因故（如工作变动、非自愿性失业、学习进修、搬迁等）而中断参保，不影响其最低缴费年限的计算。可是，在实践中，许多地方执行的是“连续参保”的政策，即参保者如果因故断保，则必须将断保期间的参保费予以补缴，方能享受其退休后的医保待遇。由于补缴费的规则细节上又有差别，从而导致退休者免缴费规则本身出现了极为复杂的地方差异。

这些看起来琐碎的规则并非无关宏旨，而是对城镇职工医保乃至整个基本医疗保障体系的运行，都会造成诸多不利的影响。

城镇职工基本医保面临老龄化危机

退休者免缴费首当其冲的后果，就是城镇职工医保参保者的老龄化及其对医保基金可能产生的支付压力。众所周知，中国人口老龄化的趋势已经不可逆转，这一大趋势必定会转化为城镇职工医保参保者的老龄化。退休者免缴费的游戏规则，加上针对住院服务的医保给付水平的提高，必定会为医保基金的支付增添额外压力。中国学者就此展开过不少研究。共识性的结论是：随着参保者的老龄化，缴费人群的规模相对变小，而高给付受益人群的规模相对增大，最终导致医保老龄化危机。

城镇职工医保的职退比（即缴费的职工与免缴费的退休者之比，又称“负担比”、“赡养比”），可以反映其老龄化的演变趋势。在城镇职工医保试点之初，职退比都在10以上，尤其是在1995年，职退比达到16.2的高点，即每一位退休者有16.2位在职者为其承担医保缴费之责。退休者免缴费规则就是在这种背景下制定出来的。可是短短五年，职退比就大幅度下降，到21世纪来临，已经猛降到3.0上下的水平，并在此水平维持了十多年光景。到2014年，职退比下降到2.9。

可以说，自1998年“城镇职工医保”在全国正式推开之后，城镇职工医保老龄化危机就面临着随时引爆的危险。当然，过去的20年间，城镇职工医保基金每年都有当期结余，因此累计结余逐年积累，其总额已经达到了9449.8亿元的高水平，城镇职工医保在全国和省级范围内还没有出现支付危机。但这并不表明这一危机不存在，也不表明这一危机不会在未来爆发。城镇职工医保体系老龄化危机之所以尚未爆发，缘于诸多因素的协同作用。可以断言，退休者免缴费政策的客观效果是给城镇职工医保埋下了一个定时炸弹，只不过这一炸弹的引线过多，且相互缠绕在一起，无论通过何种精算分析，都无法判断出其引爆的准确时间。但是，如果不修改游戏规则，这一定时炸弹早晚会引爆，这是确定无疑的。

医保跨地区转移接续遭遇鸿沟

除了埋下老龄化危机的定时炸弹引信之外，退休者免缴费规则还导致了诸多不良后果。其中，最为严重的一大负面后果，就是参保者跨地区医保关系的转移接续由此遭遇到难以逾越的障碍。

就业者跨地区流动以及退休者在长期社会保险（包括养老保险和医疗保险）参保地之外的地区居住生活（可简称为“跨地区退休”），可谓人生常态，但其社保关系的转移接续一直是一个难解之题，医保关系的转移接续尤为困难。实质性问题在于参保者在搬迁前地区统筹基金的待遇能否在搬迁后地区得到承认。医保关系的转移接续绝不是一个技术性的问题，更不是技术性的联网问题，而是医保碎片化所引致的地区间制度失调的问题。

具体而言，难点有四：（1）转入地与转出地的基金平衡难以解决；（2）医保缴费年限互认以及折算办法缺失；（3）关系转接、缴费转接和待遇转接发展不同步；（4）不同地区间医保经办机构的沟通成本高昂。在这四个难点中，至少有两个与退休者免缴费规则有关。转入地与转出地的基金平衡问题，根源在于医保缴费年限规则，即搬迁者在不同地方的实际缴费年限如果不同，会给缴费年份少且高龄居住的地区带来沉重的医保支付压力。不少人年轻时在发达地区就业，进入中年甚至老年之后回归不太发达的故里，这一问题的存在，会给经济不发达地区带来更多的医保支付压力，从而导致社会不公平。

由于各地医保缴费年限的规定差别很大，因此在转移接续时如何互认以及如何折算、如何补缴等，成为新障碍。很多地方对所谓“最低实际缴费年限”的规定，在很大程度上也是为了应对这一问题，但这种规定不仅显然是“头痛医头、脚痛医脚”之举，而且进一步强化了医保的碎片化。由于这一问题的存在，转移接续更多地发生在医保缴费年限差别不大的省内，而省际医保关系转移接续则困难重重，更不要说医保关系的“全国漫游”了。

综上所述，退休者免缴费规则不仅为城镇职工医保植入了老龄化危机的引信，而且还造成了整个基本医疗保障体系的制度失调。因此，这一规则必须改革。

路径依赖与制度创新：从社会医疗保险到准全民公费医疗

1.医疗保险制度改革框架。如何改革呢？很多专家主张医保应该采用现收现付制度，其核心原则在于，不管是就职期间还是退休以后，只要参加保险并缴费就享有当期的医保待遇，不缴费就意味着未参加保险，也就无法享受医保待遇，简称“即投即保、不投不保”。

实际上，在中国的基本医疗保障体系之中，城乡居民医保就实行现收现付的制度。然而，可商榷的是如何将城镇职工医保现行的代际风险转移制度转型为现收现付的制度。最直接的办法就是实行退休者缴费，这也是已经显示出来的政府偏好。这一办法并未改变基本医疗保障体系既有的制度结构，呈现出渐进式制度变革的路径依赖特征。但这一方面必定会激发民意的强烈反弹，另一方面也会引致新的制度设计问题和行政成本问题。诸如，退休者缴费的基数和费率如何测定、退休者缴费的来源以及作为退休者缴费来源之一的基本养老保险基金如何调整给付水平和结构等。更为重要的是，这种渐进式改革与其说体现了审慎性，不如说彰显了保守性，或零敲碎打式打补丁的改革特征。实际上，无论从公平还是从效率的角度来看，基本医疗保障体系有必要打破路径依赖，走制度创新的新路，进行一场根本性的改革，即从现行的社会医疗保险转型为准全民公费医疗。从专业角度来看，将新体制称为“全民健康保险”也未尝不可。

对新体制的制度架构陈述如下。

（1）目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和身份；

（2）筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可设定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费随人均国民生产总值（GDP）指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。

（3）给付结构：现行城镇职工医保的给付标准和待遇适用于所有参保者。

（4）行政管理：国家设立全民健保总局或公费医疗总局，并在各省设立独立的公立法人医疗保障中心，负责筹资和支付。

2.建立准全民公费医疗体系。新体制的名称之所以有一个“准”字，缘于其与全民公费医疗模式有一定的差别。准全民公费医疗的建立，从小的范围来说，意味着中国的基本医疗保障体系从地方化、碎片化的多元付费者体系转型为集中化、一体化的单一付费者体系；从大的范围来说，意味着中国走上了福利国家（the welfare sate）的重建之路。

在经济社会发展模式亟待转型的今天，基本医疗保障体系的大转型恰逢其时，原因有以下四个方面。首先，实施准全民公费医疗制度，可以一劳永逸地化解原基本医疗保障体系之中退休者免缴费规则所引发的所有问题。更为重要的是，当延退新政箭在弦上不得不发但又引发准全民不满的大背景下，适时推出准全民公费医疗制度，社会戾气即便不会消散殆尽，也会大为舒缓。其次，准全民公费医疗制度的实施，可以一劳永逸地克服既有基本医疗保障体系的碎片化弊端，解决包括社会不公平、转移接续难、统筹层次低等在内的诸多问题。再次，基本医疗保障体系的大转型可以为当今中国政府力推的供给侧改革助燃，即全国企业可减去6%-9%的医保缴费负担。与此同时，就业者可免去每年近千元的医保个人缴费，可增加其当期的消费购买力。最后，也是最为重要的，以当今中国最为薄弱且最为缺乏的普惠型福利模式建立基本医疗保障体系，是推进社会事业发展的战略之举。适度发展普惠型的社会福利是中国社会事业发展必不可少的一项内容。

从长远来看，重建福利国家的工作，应该列入中国政府的议事日程。在改革开放前和改革开放初期，中国曾经存在着某种意义上的全民福利制度，这是一种以计划经济体制为核心的社会安全网制度，尽管其福利给付水平较低。随着市场改革的推进，计划经济体制作为一种整体性的社会经济制度逐渐瓦解，原有的社会安全网随之破裂。在过去的30多年，尽管社会保障事业的发展提上了公共政策的议事日程，但长期以来一直从属于经济发展，社会发展没有成为政府施政的重心，社会政策也没有成为独立的公共政策部类。近年来，尽管社会经济发展失衡的格局有所改观，以居民为目标人群的多种普惠型社会保障制度得以快速发展。然而，无论是政府，还是全社会，都还缺乏一种重建“福利国家”的意识。事实上，“福利国家”无非是一种“社会性基础设施”（social infrastructure），正如交通、通讯等物质性基础设施（physical infrastructure）一样，都是市场经济体系正常运转所必需的。无需赘言，物质性和社会性基础设施的建设，都不宜超越社会经济发展的水平。但众所周知，在当今中国，社会性基础设施的建设是大大滞后的。其中，普惠型福利又是最不发达的，亟待增强。因此，在医保领域引入普惠型福利的制度安排，利远大于弊。

当然，建立准全民公费医疗不仅需要重建福利国家的社会共识，也需要政府的政治决断力。毕竟，这一新制度的建立，需要政府在医疗领域新增财政支出，但新增部分占政府财政支出的比重，基本上仅在5%-8%这一区间。尽管如此，这依然需要政府对公共财政体制进行深刻的改革，从而将政府预算内支出的重心转移到民生领域。

对于基本医疗保障体系大转型所需的政治决断力，绝非基于短期利弊的权衡，而是与中国公共财政大转型的战略大趋势相吻合的。重建福利国家应该被纳入中国的公共政策议事日程，而建立准全民公费医疗制度，正是这一伟大转型的重要一步。