酒精致横纹肌溶解并全身多发骨折1例

潘汝南　范建楠　徐林

摘要：横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。

关键词：酒精；横纹肌溶解；骨折

Abstract：Rhabdomyolysis syndrome refers to a series of influence the striated muscle cell membrane， membrane channel， and its energy supply of striated muscle lesions caused by a variety of inherited or acquired diseases， change of cell membrane integrity， cell contents （e.g.， myoglobin， creatine kinase， small molecules， etc.） leakage， accompanied by acute renal failure and metabolic disorders.

Key words：Alcohol； Rhabdomyolysis；Fracture

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）是一组由 于各种原因所致的骨骼肌损伤、细胞膜破坏，细胞内 容物（酶类、肌球蛋白、钾、磷、钙、肌酐等）释放人血液中的临床综合征。临床表现为肌疼痛、肿胀、无 力、棕色尿。其主要特征有血肌酸激酶、肌球蛋白增高和肌球蛋白尿。横纹肌的病因十分复杂，国外有人研究指出获得性病因就有190余种，遗传性相关的病因40余种，常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱（低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）、极端体温（高热、低热）、药物、毒物、自身免疫、感染等。常见的遗传相关因素如：肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒碱软酰基转移酶II缺乏等病因。在病理生理学机制上主要有缺血损伤和ATP耗竭、肌浆网钙调节受损、低钾、组织氧化应激。其中肌红蛋白对于肾脏的直接损伤是导致急性肾衰竭的最直接原因。本病发生原因包括肌损伤或缺 血、代谢障碍、感染、中毒及继发于其它疾病。本文患者是由于过量饮酒致酒精中毒而发生。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男，33岁，建筑工人，入院15h前饮中量啤酒，酒后约2h出现呕吐、意识不清，继之出现抽搐、四肢强直。被同事急送致我院急诊。患者既往体壮，无特殊病史。查体：神志恍惚，不言语，问答、查体均不配合，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，光反应稍迟钝。双上肢及肩背部出现散在瘀斑。血常规：WBC 19.21G/L，N% 93.2%，RBC 4.14T/L，Hb 129g/L，PLT 84G/L，生化：ALT 83.42U/L，AST 691.94U/L，UREA 13.72mmol/L，CREA 303.14μmol/L，UA 1426.04μmol/L，K 7.33mmol/L，血氨 AMM 80.4μmol/L。尿常规：暗褐色，尿蛋白 3+，尿隐血 3+。凝血功能：PT-SEC 16.7s，PT-SEC 16.7s， FDP 77.79ug/ml。

1.2诊疗经过 入院后积极大量补液扩容，并输注红悬。胸部急诊CT可见双侧肱骨头粉碎性骨折。入院后患者病情逐渐恶化。入院后第2d逐渐出现精神异常，意识模糊，反复发作面部抽搐，双眼向上凝视，持续10+s后自然缓解。。ALT、AST、UA、CREA监测逐渐增高，肌红蛋白>3000.00ng/mL，CK-MB3920.29U/L。第3d出现尿量逐渐减少至无尿，行血液透析治疗。积极行补液、碱化尿液、抗癫痫、抗炎及血液透析处理后，肝肾功能等其它各项指标逐渐恢复。住院第5d患者意识清醒后出现双上肢上抬困难，双侧上肢及胸背部疼痛感，压痛明显。胸椎MRI见T3、T4、T6椎体压缩性骨折（见图1）；双肩MRI检查提示双侧肱骨头粉碎性骨折，双侧肩袖损伤（见图2、3）；全身骨扫描提示双侧股骨头、右侧肩胛骨、胸骨、多根肋骨见浓缩影，双侧肩关节脱位。主要诊断： 横纹肌溶解综合征并急性肾损伤；全身多发性骨折。患者因要求转当地医院行手术治疗，随访8个月，双肩上抬仍困难，并活动时疼痛。

2 讨论

横纹肌溶解综合征（RM）常由外伤、药物毒物、剧烈运动、高热中暑、癫痫、免疫性疾病、感染及遗传代谢疾病所致[1]。而酒精所致横纹肌溶解的发病率占横纹肌溶解很大的比例。Lang等[2]的大鼠试验发现，乙醇对肌细胞膜具有毒性作用，是肌细胞损伤的重要诱因之一；另外，有研究证实，有基因易感性原因可引起肌肉溶解，肌红蛋白基因多态性和运动性肌肉损伤有一定关系，肌红蛋白第2外显子单核苷酸多肽性（A79G）有关，G等位基因具有肌肉易感性[3]。该患者具有急性酒精中毒的诱因。急性酒精中毒导致骨骼肌的细胞膜完整性破坏，胞膜钠钾泵破坏，线粒体受到毒性，从而引起细胞溶解。肌细胞溶解后，细胞内物质，如酶类、电解质、大量肌红蛋白等释放入血。大量肌红蛋白在肾小管内形成管型，堵塞肾小管；同时，肌红蛋白内含有螯合铁离子对肾小管上皮细胞有毒性作用，从而引起急性肾功能衰竭。横纹肌溶解综合征的临床上主要表现电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能障碍及肌红蛋白尿性肾功能衰竭。而临床上还未见报道横纹肌溶解并骨折的病例。

该例患者因急性酒精中毒入院，入院时已见双上肢及肩背部散在瘀斑，急诊胸部CT扫描区域可见双侧肱骨头粉碎性骨折；随后行影像学检查均提示全身多处骨折。患者清醒后一直出现双上臂不能外展，驼背畸形。反复追问病史，均无外伤史。病前，患者长期在工地上劳作，喝酒前双肩均能正常活动。入院后1个月复查双肩CT、X线见骨折较前更严重。患者住院期间出现继发性癫痫、感染均可加重横纹肌溶解，而肾功能衰竭可引起骨病或增加原有骨折风险。

参考文献：

[1]张琴，王杰赞，黄卫东.横纹肌溶解综合征的诊治进展[J].中华急诊医学杂志，2011，20（4）：445-446.

[2]Lang CH，Frost RA，Kummar V，et al.Impaired protain synthesis induced by acute alcohol intoxication is associated with changes in Eif4e in muscle and eIF2B in liver [J].Alcohol Clin Exp Res，2000，24（3）：322-331.

[3]彭朋，薄海，张磊，等.肌红蛋白基因多态性与运动性肌肉损伤的相关性[J].武警医学，2013（2）：97-100.

编辑/哈涛