剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析

赵金梅

摘要：目的 观察和探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的临床特点、早期诊断及治疗方法。方法 选取2013年12月～2015年8月收治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者的临床资料进行回顾性分析。结果 超声确诊19例，1例B超可疑葡萄胎清宫后确诊瘢痕妊娠。4例单纯行清宫术；13例甲氨蝶呤+米非司酮治疗后行清宫术；1例清宫+米非司酮；2例阴道大出血患者行子宫动脉栓塞止血。结论 有剖宫产史的妇女因停经就诊时，要常规行超声检查，结合：MRI检查可进一步明确诊断。子宫动脉栓塞可以迅速止血，药物加清宫可作为治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法，必要时行子宫瘢痕病灶切除加子宫修补等治疗措施。

关键词：剖宫产；子宫；瘢痕妊娠；诊断

因为子宫瘢痕妊娠植入子宫肌层，可导致子宫破裂.甚至大出血，危及生命，故一旦明确诊断应立即终止妊娠。手术治疗以清除病灶，控制出血为原则，常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时，以开腹手术为主。术时根据具体情况，可行病灶部分楔形切除术、瘢痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的，主要方法有全身或局部应用甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮、子宫动脉栓塞等[1]。本文选取2013年12月～2015年8月收治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年12月～2015年8月收治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料进行回顾性分析，年龄29～37岁，平均年龄（32.7±3.7）岁。孕次2～4次，20例患者均有停经史，停经时间40～80d。

1.2方法 若超声未明确诊断时可行MRI 检查，能够确定妊娠囊着床部位。根据患者就诊时的一般状况，结合B超、血β-hCG水平及MRI选择治疗方案，治疗方法如下：①单纯清宫术；②甲氨蝶呤（50mg/m2 肌注或1mg/kg孕囊内注射）+米非司酮50mg，2次/d，3d后行清宫术或清宫后加3d米非司酮；③子宫动脉栓塞止血24h后再行清宫术或开腹病灶切除+子宫修补术。清宫术均在B超引导下在中心手术室进行，术前输液、备血、备子宫动脉介入、做好开腹手术的准备。

2 结果

超声确诊19例，1例B超可疑葡萄胎清宫后确诊瘢痕妊娠。4例单纯行清宫术；13例甲氨蝶呤+米非司酮治疗后行清宫术；1例清宫+米非司酮；2例阴道大出血患者行子宫动脉栓塞止血。

3 讨论

剖宫产术后的子宫瘢痕妊娠（CSP）与宫颈妊娠（CP）易于混淆，因为妊娠物的部位似乎都在子宫下段以下。但严格来讲二者还是有区别的。大家熟知，剖宫产术，子宫下段横切口位于子宫峡部，如术后子宫瘢痕妊娠则属子宫峡部妊娠，因有剖官产后切口愈合缺陷致妊娠绒毛植入瘢痕中，其诊治有自己的规范，故专名为CSP。而CP应属胚胎植入子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育[2]。CP有自己的诊断标准：①术前通过B超可发现宫颈增大，其大小可等于或大于宫体（子宫是葫芦状）；②妊娠产物完全处于宫颈管内，宫颈内口关闭；③如行分段刮宫，则官腔内刮不出任何妊娠物；④如有子宫切除标本，则胎盘着床应附着在宫颈上，且可见到宫颈腺体；⑤全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下方，或低于子宫前腹膜反折[3]。

子宫剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种少见形式。是子宫内的异位妊娠，是子宫肌层妊娠的一种特殊形式。随着剖宫产率的上升，其发生率呈逐年增加的趋势。尤其是多次剖宫产更是发生子宫剖宫产瘢痕妊娠的高危因素。超声是目前诊断此疾病的主要方法，以超声+CDFI为最佳。超声诊断要点：①子宫正常大小或略增大，峡部增宽；②子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线；③子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心；④胎停育较多见；⑤或子宫峡部前壁肌层内不规则、不均质、低回声团块；⑥严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短；⑦瘢痕肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，甚至仅为1～2mm。孕囊或包块可突向膀胱；⑧宫颈管结构清楚，但有出血时，颈管似变短；⑨CDFI显示孕囊周围或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数降低。由于子宫瘢痕部位胚胎着床后不能正常发育，一旦发生妊娠组织的部分剥脱，容易导致难以抑制的子宫出血。如处理不当，轻则导致子宫不保，重则危及患者生命。为此，临床应高度重视此种特殊类型的异位妊娠，及时处理。B超是诊断子宫瘢痕妊娠的重要手段[4]。B超下可以清楚显示胚胎着床的位置，对于疑有子宫瘢痕部位，B超是必不可少的辅助检查措施，必要时可以每日检测。对于有过剖宫产史再次妊娠的妇女，超声检查诊断为瘢痕子宫妊娠的标准。

采用米非司酮及甲氨蝶呤保守治疗。米非司酮为抗孕激素受体拈抗剂，主要作用部位在蜕膜，使蜕膜变性、坏死，继发滋养层细胞变性而致β-hCG水平下降，引起黄体溶解。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，抑制细胞内DNA合成，从而抑制滋养层细胞分裂、增殖，破坏活动胚胎组织，待胚胎死亡，血β-hCG下降后B超提示子宫搬痕血流减少，再行清宫术。随着医学知识与技术、医疗仪器与没备的不断更新，不断有新的治疗方法出现[5]。如介入治疗即在髂动脉或子宫动脉造影后行动脉栓塞术，近年来在CSP的处理中已较广泛地应用，尤其对于术前（包括清宫术、病灶清除术）预防大出血意义非凡，是一种效果显著、很有发展前途的治疗方法[6]。由于腹腔镜技术的日益成熟，选择腹腔镜可协助诊断，同时还可以进行局部病灶切除。亦可先结扎双侧子宫动脉后冉做病灶切除，起到了出血少、痛苦轻、损伤小、愈合快的效果。本组资料显示，MRI检查可进一步明确诊断。子宫动脉栓塞可以迅速止血，药物加清宫可作为治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法，必要时行子宫瘢痕病灶切除加子宫修补等治疗措施。

参考文献：

[1]陈志文，施铮铮，林亚，等. 外生型剖宫产术后瘢痕妊娠患者的微创手术疗效研究[J]. 中国内镜杂志，2015，06：607-610.

[2]郭丽.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠效果[J]. 齐鲁医学杂志，2015，05：569-570.

[3]陈睿. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠117例临床分析[J]. 河南医学研究，2015，11：1-3.

[4]周巍. 剖宫产术后瘢痕妊娠药物治疗13例临床分析[J]. 中国现代药物应用，2015，21：26-27.

[5]朱晓玲. 经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断效果[J]. 现代实用医学，2015，09：1196-1197.

[6]王继红. 甲氨蝶呤、米非司酮联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕部妊娠18例临床分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，49：57-60.

编辑/哈涛