老年人跌倒后易发生骨折的部位与诊断

李强

跌倒是我国>65岁老年人伤害的首位原因，调查显示，约30%的>65岁的居家老年人每年都会发生跌倒，跌倒导致的损伤约占老年人严重创伤急诊患者的22，5%，而骨折是老年人跌倒后最常见的损害。南于老年人的骨骼特点，跌倒后有几处部位较容易发生骨折，临床医生应该熟悉这些部位，以及时诊断，避免误诊和加重伤害。

跌倒后症状不明显。遗漏髋关节骨折

患者，女，83岁，不慎跌倒后右臀部及右膝关节着地，后自行爬起，可以行走，但感觉右侧膝关节疼痛。即刻到医院急诊科就诊，拍摄右侧膝关节正侧位X线片未见明显骨折征象。急诊诊断为右膝关节软组织损伤，嘱咐患者注意休息，根据病情变化复查。患者没有卧床休息，仍然下地活动。伤后1周，活动后突感有髋关节疼痛，不能行走，复诊，拍摄髋关节正侧位片发现股骨颈骨折，头下型，移位明显（GardenⅣ型）。故收入院行人工股骨头置换术。术后5d下地活动，恢复良好。

本病案提示我们在临床上不要受膝关节疼痛的误导，忽视老年人骨折易发部位髋关节的情况，而造成漏诊。这需要我们首先要掌握老年摔伤后骨折易发部位；其次不要被患者的某些主诉诱导，忽视病变部位的诊治，尤其是当患者表达不清或不善言语时；再次，耐心、细致地询问病史，详细的体检和准确X线片甚至CT检查是防止漏诊的重要环节。

老年人跌倒易发骨折的3个部位：髋、腰椎、腕

老年人多有骨质疏松，由于骨量丢失，骨的脆性增加，强度降低，外伤后容易发生骨折。跌倒后臀部着地，首先应该考虑髋部骨折；其次应该考虑腰椎压缩骨折；如果同时手撑地，应注意腕部骨折。这3个部位是老年人跌倒后常发生骨折的部位，首诊时应该给予关注和检查。髋部骨折包括股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折，其中股骨颈骨折最常见。

股骨颈骨折 股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需要很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒，下肢突然扭转等皆可引起骨折。

老年人跌倒后应根据症状体征作出临床诊断

老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。体征方面应注意到：①畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。由于股骨颈骨折属于关节囊内骨折，因此，外旋畸形没有转子间骨折那样严重。②疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。髋关节周围有压痛。③肿胀：骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，外观上不易看到肿胀。④功能障碍：移位骨折患者在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折患者，在伤后仍能走路或骑自行车。⑤患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

及时进行X线片检查明确诊断

X线片能明确诊断，特别是髋关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。侧位片很重要，因为股骨颈骨折由于间接外力作用，大部分均有股骨头后倒现象，侧位片可以清楚地观察到这一现象。尤其是对那些移位不明显或嵌插骨折的病例，正位X线片骨折显示不清时，应该及时拍摄侧位片以除外骨折。

需要注意的是，髋关节侧位片的投照中心应该是股骨头中心，这样可以充分显示股骨颈。如果投照中心下移至大转子下方，股骨大转子与股骨颈重叠会影响观测效果。

如果X线片仍不能除外股骨颈骨折，而临床的症状体征提示骨折存在，则需行髋关节CT检查，明确诊断。

作出临床诊断时必须注意鉴别诊断

股骨颈骨折主要应和转子间骨折相鉴别，后者属于关节囊外骨折，患肢短缩，外旋畸形明显。X线平片有助于诊断。

骨盆骨折，尤其是耳止骨支或坐骨支骨折，也可以表现为髋关节前方或后方的压痛，并存在活动障碍，需要与股骨颈骨折相鉴别。X线和CT有助于诊断。

摔伤后引起的腰椎间盘突出会产生急性神经根刺激症状，也可以引起患侧髋关节疼痛，有时还比较剧烈，需要与股骨颈骨折相鉴别。神经根刺激症状引起的髋关节痛，髋关节局部没有压痛，而存在相应节段腰椎间隙一侧的压痛等神经根刺激症状和体征。

治疗方法

在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。