节段性不稳在脊椎滑脱症治疗中的临床价值

杨旭铭　熊鹰　牟东刚

[摘要] 目的 研究节段性不稳在治疗脊椎滑脱症中的临床效果。 方法 选取2013年9月～2015年9月我院80例脊椎滑脱症患者，过度前屈-过伸X线动态观察，分析其滑脱的范围与临床表现及脊椎滑脱程度的关系。 结果 研究显示患者的临床症状与脊椎滑脱的程度不成正比，临床症状越严重其滑脱长度越大，轻度症状可逆滑移（2.4±0.8）mm，中度症状可逆滑移（4.7±1.3）mm，重度症状可逆滑移（6.3±1.2）mm，三者相较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 患者的脊椎滑脱的程度与临床症状严重程度无关，其临床症状越严重说明滑脱的范围越大，其手术的指征取决于临床症状的严重程度。

[关键词] 节段性不稳；脊椎滑脱症；临床症状；滑移范围

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0035-03

[Abstract] Objective To research the clinical effect of segmental instability in treatment of spondylolisthesis. Methods A total of 80 patients with spondylolisthesis treated in our hospital from September 2013 to September 2015 were selected. Dynamic observation on hyperanteflexion- hyperextension was conducted under X-ray. The relation between range of spondylolisthesis and clinical symptoms were analyzed. Results The clinical symptoms of patients were not in direct correlation with the severity of spondylolisthesis. Severer clinical symptoms indicated longer spondylolisthesis. The length of spondylolisthesis in patients with mild clinical symptoms was（2.4±0.8） mm， in those with moderate symptoms was（4.7±1.3） mm， and in those with severe symptoms was（6.3±1.2） mm， which were significantly different when compared（P<0.05）. Conclusion The severity of spondylolisthesis has no direct correlation with clinical symptoms. Severer clinical symptoms indicate lager range of spondylolisthesis. The operation indication is based on the severity of clinical symptoms.

[Key words] Segmental instability； Spondylolisthesis； Clinical symptom； Range of spondylolisthesis

脊柱滑脱症是指某一节椎体向前或者向后的移位，在我国是一种常见的骨科疾病，主要分为峡部裂性、退变性和创伤性、病理性，临床中主要以退变性和峡部裂性最为多见，主要的发病年龄为20～50岁较多。其病因尚不明确，主要认为是先天性发育缺陷或慢性的劳损所致。随着医疗技术的提高，脊柱外科在生物学领域和手术方面具有一定的发展，国内对脊椎滑脱症的治疗日益重视，但此病的发病机制较为复杂，对手术适应证和手术的方式都有一定的分歧，很多学者认为脊椎的滑脱必须进行复位，现就临床中患者的情况对发病的原因及手术的指征进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2015年9月行手术的80例脊椎滑脱症患者，其中男36例，女44例，年龄32～68岁，平均（48.5±6.2）岁，峡部不连型39例，退行性41例。L4滑脱38例，L5 42例，滑脱Ⅰ度22例、Ⅱ度24例、Ⅲ度34例。临床症状表现不同主要分为轻度19例，中度39例，重度22例。排除合并其他神经系统、呼吸系统、泌尿系统疾病的患者。

1.2 滑脱分类

Edmon-don滑脱分类：滑脱Ⅰ度：X线摄片脊椎前移1/4以下；滑脱Ⅱ度：X线摄片脊椎前移1/4～1/2；滑脱Ⅲ度：X线摄片脊椎前移超过1/2[1]。

Wiltes分类：Ⅰ型：发育不良型，骶1上关节突或者腰5椎弓存在先天性缺损，不能对腰5椎的向前滑脱起到阻止作用。Ⅱ型：峡部型，峡部应力骨折或者产生延长，使得上关节突和上位腰椎一同出现前移现象。Ⅲ型：退变型，受到长期退变的影响使得椎间盘和关节突产生不稳现象从而发生滑脱，程度较轻。Ⅳ型：创伤型，因急性外伤导致椎弓根、关节突和椎板发生骨折，较为少见。Ⅴ型：病理型，属于一种全身性疾病，比如畸形骨炎等[2]。本研究在分类方面使用Edmon-don滑脱分类法。

1.3 方法

所有患者应用X线机拍摄腰椎正侧位（L1-S1）、左斜位、右斜位X线片，左右斜位一滑脱部位为中心。协助患者取侧卧位，在他人帮助下行腰段的极度前屈可过伸，拍摄X线片显示：过伸位时脊椎的滑行部位复位，前屈位是脊椎的前滑行过重。

1.4 观察指标

记录患者拍摄X线片病椎的滑移距离；临床症状主要分为：轻度，主要局限于腰部；中度表现为腰痛明显，伴有下肢的牵涉痛；重度为明显的腰痛，有断腰的痛感，伴下肢的常发性牵涉痛[3]。观察分析临床症状与滑脱程度与滑移距离的关系。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析；计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究显示不同临床症状的不同滑脱度病例分布相似，症状轻度与中度患者之间可逆滑移长度比较明显差异具有统计学意义（P<0.05）；症状中度与重度患者比较，脊椎滑移长度差异明显，具有统计学意义；临床症状轻度与重度患者相比，差异具有统计学意义（P<0.05），且滑移长度随症状的增重而增加。见表1。

3 讨论

脊椎滑脱症是一种发病原理较复杂的疾病，主要是椎管的狭窄和峡部的增生及退行性变对神经根的刺激引发的，其临床表现为腰痛，在严重的情况下还伴有下肢常发性牵涉痛，其主要症状为腰骶部的如段腰痛的下坠感和下肢的根性症状[4]。在前人的研究结果中提到：在临床上，有些患者的病椎在缓慢滑移的过程中，机体也会逐渐出现适应性稳定结构，所以脊椎滑脱的程度并不与临床的症状成正比。在本文的研究中，我们随机对80例患者进行前屈-过伸的X线动态检查，检查结果显示在临床症状不同的情况下，不同程度滑脱的病例数相似，如滑脱Ⅰ度，其轻、中、重度患者所占的比例为36.84%、41.03%和40.91%；滑脱Ⅱ度，其轻、中度患者所占的比例为47.37%、48.72%，无显著差异。且通过研究发现临床症状与病段的可逆性滑移范围是有密切的关系，可逆滑移距离越长，其症状越严重，在本研究中，轻度、中度和重度患者其可逆滑移的距离分别为：（2.4±0.8）mm、（4.7±1.3）mm、（6.3±1.2）mm。研究结果还显示，对于未能显示出不稳定的有症状的前屈-过伸X线检查的退行变脊椎滑脱症患者，在经过做牵引-负重X线检查时，都可显示相互阶段性不稳的征象，该研究结果与张立凯等[5]的结果相似。由此可见，病段不稳的异常滑动是脊椎滑脱症的临床症状产生的重要原因。

由于脊椎滑脱症的发病机制较为复杂，所以在手术的方式和对手术的适应证方面存在一定的争议。对于症状较轻的患者，应采取保守治疗；对于症状明显或者保守治疗后未改善的患者，不论脊椎滑脱的程度是否严重都应行手术治疗[6]。可通过手术前极度前屈-过伸的方法或牵引-负重方法的X线动态观察，预估手术脊椎复位的可能性[7]。有效的植骨融合是此手术的主要部分，滑脱的剪力使假关节的发生率明显增高[8]。行坚强内固定可提高腰骶部的植骨融合手术的成功率。滑脱症引起的腰神经的牵涉痛主要是病椎的滑移牵动神经根所导致的，与椎间盘突出有关的病例甚少[9]，因此行手术复位可以提高治疗的效果。对于不主张复位的专家认为复位容易引发神经根牵拉所导致的并发症[10]。但是主张复位的学者认为，滑脱的椎体如果不复位，无法缓解椎管狭窄的问题，即不能恢复脊椎的正常生理功能和序列，所以复位是滑脱症治疗的基础[11]。在临床中有椎弓根钉棒系统、U型棒椎弓根螺钉、角度螺钉推拉力螺钉等可用于脊椎的内固定。内固定技术不但可使重度滑脱的腰椎复位，还可使手术后的脊椎保持稳定性，防止其发生再度的滑脱，保证了植骨融合的治疗效果[12-14]。如手术的减压已完成，即复位就没有必要性。手术解决了引起疼痛的压迫问题，去除了增生的组织和骨赘，缓解了神经根的紧张[15]。

综上所述，患者的脊椎滑脱的程度与临床症状严重程度并无关系，临床症状越严重说明滑脱的范围越大，表明节段性不稳在此病的发病机制中存在重要的意义，其手术的指征取决于临床症状的严重程度。对于重度滑脱的患者行手术治疗仍需不断的改进和进步，现今临床上应用的手术方法可总结为：对滑脱的椎体复位手术，进行合理的内固定手术，以恢复脊椎的生理功能和正常的序列；行椎弓根螺钉固定手术，保持内固定系统的牢固和稳定，重度滑脱者行椎体切除术，复位后行植骨融合术。在未来的时间里，节段性不稳在脊椎滑脱治疗中将继续发挥重要作用，为脊椎滑脱提供更科学的治疗方法，以提升其治疗效果。

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（收稿日期：2015-12-13）