腹腔镜在腹腔结核的应用研究

包靖宇 何永欣 郑刚 李俊 寸新华 白寿华

摘要：目的 应用腹腔镜行腹腔探查提高腹腔结核确诊及减少误诊。方法 回顾性分析我院32例疑诊为腹腔结核并行腹腔镜探查术，并总结诊治体会。结果 本组患者均成功行腹腔镜探查及腹腔病变组织活检术，病理证实腹腔结核23例，消化道来源腺癌3例、生殖系来源（主要为卵巢癌）的转移性腺癌4例、腹膜间皮瘤2例。结论 腹腔镜检查安全、确诊率高，对不明原因腹痛及腹水有较高的诊断价值。

关键词：腹腔镜；腹腔结核；腹腔探查

腹腔结核病包括胃、肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核。其中以肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见[1]。结核的诊断标准为组织中发现干酪样肉芽肿、朗罕氏细胞或嗜酸性染色阳性或直接发现结核杆菌。腹腔结核因缺乏特异性临床表现，实验室及影像学检查可提示结核性腹膜炎，但不能最后确诊，存在误差。临床医生努力寻找一种直观、简便、安全、准确率高的诊断方法。

随着腹腔镜技术水平的提高及治疗性腹腔镜技术的发展，使诊断性腹腔镜技术变得更为方便、快捷，许多腹部疾患得以明确诊断和治疗，弥补了影像学和实验室检查的不足。目前仅有少数研究涉及腹腔镜在不明原因腹腔淋巴结肿大和腹水等领域中的应用[2-3]，对于其在腹腔结核的诊断中如何具体应用，如何与常规检查相结合，性价比如何等问题均未能详细阐明。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组32例患者中男20例，女12例，男女比例为5∶3；发病年龄15～52岁，其中15～28岁24例，占75%，发病至确诊时间1w～l8个月。有结核病史或结核患者密切接触史15例。主要症状：腹胀24例，腹痛20例，低热6例，其他表现如腹泻、闭经、肠梗阻等13例；主要体征：腹部压痛22例，腹水20例，其他如腹部揉面感18例。

1.2方法 高度怀疑腹腔结核而无确切临床证据的患者行腹腔镜检查。对于凝血功能异常、严重贫血、心肺功能异常、严重粘连性肠梗阻等为手术相对或绝对禁忌证。患者全身麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒、铺巾，于脐下穿刺置入10 mm腹腔镜套管，若术前怀疑病变与网膜或肠管可能粘连浸润，切开直视下置入第1个套管，建立人工气腹，压力维持在10 mmHg，抬高手术床头约30°，患者呈头高脚低位，便于腹水流向下腹部。根据病灶部位及操作的需要在腹腔镜直视下再选择第2、3个5 mm穿刺孔的位置置人器械，缓慢吸净腹水。取腹水标本，行腹水常规及生化、脱落细胞、细菌及结核涂片及培养等检查。观察腹膜、大网膜、肝表面、肠管表面有无病变组织。女性患者还需特别注意子宫、卵巢、输卵管。对于病变的结节、肿块、粘连带可钳取2～3处标本行病理检查。本组有3例在探查结束后可清理腹腔内干酪样脓苔及脓液，有6例腹膜与肠管间形成条索状粘连带的给予切除粘连带。术中注意止血，避免损伤肠管。术后可腹腔留置引流管引流腹水，通过腹腔引流管可观察术后有无肠穿孔及出血，方便腹腔注药治疗。切口可吸收线皮内缝合。

2 结果

本组患者均成功行腹腔镜探查及腹腔病变组织活检术，病理证实腹腔结核23例，消化道来源腺癌3例、生殖系来源（主要为卵巢癌）的转移性腺癌4例、腹膜间皮瘤2例。

23例腹腔结核镜下表现为：①其中10例腹膜、网膜和肠管表明分布大小均匀灰白色粟粒状小结节，腹腔积液较少，占44%；②其中8例腹膜粘连伴较多腹腔积液，占35%；③其中3例壁腹膜明显增厚粘连严重，腹膜及肠管表面有较多黄色结节和干酪样物质，占13%。④其中1例肝脏表面散在分布0.5～2 mm白色粟粒状小结节，肝脏膈面形成白色纤维束状粘连，占4%。⑤其中1例脾脏肿大表面密集分布白色粟粒状结节部分融合，占4%。

腹腔转移性肿瘤镜下表现主要为：可有淡黄色及血性腹腔积液，腹腔内大小不一、灰白色或淡红色结节，多不伴腹膜充血，活检时有质地较为坚硬，腹腔通常无粘连。偶可在腹腔内找到原发癌肿病灶。

3 讨论

腹腔结核发病隐匿，很多在早期因无特殊症状而被忽略，当出现典型症状时往往错过了最佳治疗时机。腹腔结核治疗原则是早期、规律、联合、全程、适量的抗结核治疗，腹腔结核如不早期治疗往往出现肠梗阻、肠瘘、结核播散甚至出现结核性脑膜炎危及生命，而腹腔结核靠实验室化验资料及影像学检查往往不能确诊，存在较高误诊率。而临床常用的诊断性抗结核治疗因患者及医生存在怀疑心理出现抗结核治疗不坚决。本组23例腹腔结核患者通过腹腔镜探查后病理检查得到确诊，确保患者得到准确、及时的治疗。腹腔镜手术具有局部创伤小、患者全身反应轻、术后恢复快等优势。其中腹腔镜胆囊切除术已广泛普及于各级医院。而且腹腔镜腹腔镜检查仅需在腹部做1～3个小切口，并在短时间内完成观察、取标本及分解粘连操作，手术时间短，术中出血少；在临床上值得进行大力推广和应用。

腹腔镜探查能发现腹腔内很多用其它影像学检查难以发现的隐匿病变。腹腔结核往往以腹腔粟粒状小结节为主要表现，而B超、CT等一般只能发现直径1～2 cm以上的病灶，MRI对微小病灶分辨率低。腹腔镜腹腔探查能有效弥补影像学不足。在腹腔镜探查取材时选取安全部位多处取材，以提高阳性率。壁层腹膜、大网膜、肠系膜、肝圆韧带等相对安全部位，其中以壁层腹膜及大网膜为首选部位[4]。活检后应检查活检处有无活动性出血[5]。若病灶部位发生出血，在腹腔镜下进行结扎、电凝止血等操作。

腹腔镜除了在疑诊为腹腔结核行腹腔镜探查术明确诊断外还可在镜下行不同程度的治疗及手术，本研究中有3例在探查结束后可清理腹腔内干酪样脓苔及脓液，减少了以后腹腔包裹性脓肿形成，有6例腹膜与肠管间形成条索状粘连带的给予切除粘连带有效避免了术后粘连带卡压致肠梗阻。

腹腔镜探查术具有微创、安全、可靠等优点，是诊断腹腔结核快速、准确、简便、直观的方法。

参考文献：

[1]端木宏谨.临床诊疗指南—结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：25-41.

[2]赵辉，高勇，张晖，等.腹腔镜探查对不明原因腹水的诊断价值[J].中国医药科学，2011，1（16）：180-181.

[3]姚胜，李基业，朱瑛梅.腹腔镜下活检术诊断腹部疑难病——附66例报告[J].中国微创外科杂志，2006，6（3）：188-189.

[4]陈勇，克力木.腹腔镜探查在结核性腹膜炎诊断中的价值[J].新疆医学，2009，39（2）：15-18.

[5]张志宏，邱春华，韩盛玺，等.疑难腹水患者腹腔镜检查结果分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28（2）：96-97. 编辑/翟辰万