精神科临床实验室危急值的建立与应用

马忠慧

摘要：天津市拥有是华北地区最大规模的精神疾病专科医院，收治的精神疾病患者大多主述能力差，当其躯体出现问题时，不能准确的表述。精神科临床实验室的危急值项目设置主要为白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、血钙浓度、血钾浓度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸锂浓度，而对抗精神病药物血药浓度、微生物等感染情况的测定还未广泛地设定危急值项目。临床医护人员主要依靠实验室对检查项目的测定值的回报进行诊断和治疗。尤其是检验项目出现危急值时，测定值则对患者生命的挽救提供极其重要的参考依据。

关键词：临床实验室；精神科；危急值

在上世纪70年代初，危急值的概念由Lundberg，首次提出来。现在已经被世界各地的临床实验室广泛采用，危急值报告制度在美国国内的临床实验室也很早就被提出[1，2]。各医疗机构中针对出现危急值的整个流程包括确认危急值数据的准确，临床医师应该怎样处理，检验人员和临床医师应该如何记录，医疗机构相关部门怎样对制定的危急值做出合理有效的评价和修订。这些内容在国际上各大知名机构都做出了很明确的要求。这些机构包括了美国病理学家协会（CAP），国际标准化组织15189（ISO15189），国际联合委员会。近几年随着医院质量管理年的深入，患者安全的管理成为各大医疗机构的管理重点，同时也是管理的难点。

1危急值制度

1.1概念

1.1.1危急值 首先需要明确的是危急值是一个特别异常的检验结果。危急值（critical value）是一种极度异常的检验结果，它的出现表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果能给予及时有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否则有可能出现极端不良后果。

1.1.2医学决定水平 医学决定水平首先也是个阈值。是指当检验结果呈现该数值时，临床上必须对患者采取相对应的治疗手段，临床医师基本可以判断患者的病症进展到了那个阶段。

1.1.3正常参考值 正常参考值的获取首先是来自健康人群、还必须满足样本量要很大的检验检测结果。统计学上把健康人群的性别、年龄进行分类，再把测得的数据进行汇总然后进行计算就可以得到这一人群的参考值区间，此参考区间属于生物参考区间，最后确认就得到正常参考值区间。

1.1.4定义之间联系 检验危急值是一个阈值，属于是医学决定水平中的一个部分。如果检测数据不在正常参考值范围内，超出或是低于正常参考范围，不能肯定这一结果就是检验危急值。

理论上全部检验项目分别有不同的医学决定水平、正常参考值，但不是全部检验项目都有检验危急值。

1.2国外的危急值限值来源

1.2.1国家调查 通过对本国内各医疗机构的危急值进行汇总，统计分析，然后制定符合本国各医疗机构的危急值限值。

这种方法多为西方发达国家采用，因为危急值制度的建立对于他们来说已经有40余年，这近半个世纪的实际临床经验的总结尤为重要。

1.2.2参照发达国家制定的危急值标准 一些发展中国家对于危急值制度的建立不是很精通也不很规范，这样本着学习的态度，我们可以参考发达国家发表在权威刊物上文献的标准，用这一标准指导我们。我们可以通过长时间的数据总结，临床资料分析完善我们自己国家的危急值报告制度[3，4]。

其中包括可以参考其他相关文献、参考其他相关临床实验室制定的危急值项目以及危急值范围，也可以参考仪器生产商给出在此仪器上测定标本时危急值的范围，还有就是医务科人员或是临床专家对某项危急值范围的建议意见等[5，6]。

1.3国内的危急值制度 危急值报告制度其在中国医院协会《2007年度患者安全目标》中首次提出，《2009年度患者安全目标》又一次重新提出，临床实验室危急值制度的建立显得尤为重要[7-9]。

检验科可以通过HIS系统把实验测定结果传送到临床医师工作站，将危急值数据发送至电子病历中，并标明颜色，例如醒目的红色，如果临床医师在接到报告后也可以把处理情况反馈给检验工作者这样既起到了监督管理的作用，又可以让检验人员多了解临床知识，可以提高自己专业知识的同时，更好的为出现危急值的患者服务，给出我们检验工作者的专业意见。

2危急值项目现况

2.1项目及报告 检验危急值项目的设置一定要经医学检验科与临床科室一起协商决定，绝对不允许由检验科自己独立制定。各医疗机构可以根据自己的具体情况来确定检验危急值的项目，以确保临床医疗安全，至少应包含白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血钙浓度、血钾浓度、血糖值、血液酸碱度项目、二氧化碳分压、氧分压。

制定检验危急值项目应该综合医疗机构的实际情况、例如是否是专科医院、每日的检测标本量为多少、仪器设备的级别以及仪器设备使用的完好率，制定出科学并适合的检验危急值项目。

2.2意义

2.2.1重复危急值 出现危急值的患者，如果临床医师可以给予及时有效的处理，患者病情得到控制，同一项目可能不会再次出现危急值情况。但也有些特殊的这种情况，某些患者因病情不稳定，病情严重，短时间内的治疗不能使出现危急值的项目，再次检测时恢复正常，或是患者病情反复发生，往往会出现重复危急值的现象，某位患者相同检测危急值项目，在一段时间内此危急值项目不止一次发生，这种现象，称为重复危急值。

2.2.2多重危急值 当多个检验项目同时出现危急值时，比单个项目危急值的出现代表患者的情况更加不容乐观，更加严重。这一情况的出现表明该患者的某一特定系统病情严重，或者是多个系统同时发生功能紊乱，这种情况更为凶险极有可能危及到患者的生命安全。

患者出现多个项目危急值的情况通常反映身体同一系统问题。多以以下组合常见：反应血液系统问题的白细胞计数和血小板计数危急值同时出现；反应凝血系统问题的凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间危急值同时出现；反应心脏系统的血钾和肌酸激酶危急值同时出现。

3精神科危急值制度

3.1精神科危急值项目 根据国内相关文献报道，精神科临床实验室的危急值项目设置主要为白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、血钙浓度、血钾浓度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸锂浓度，而对抗精神病药物血药浓度、微生物感染等情况的测定还未广泛地设定危急值项目[10，11]。

3.2精神科危急值意义 精神疾病患者大多主诉能力差，身体出现症状时大多不能自行告诉主治医师，而且长期住院的精神病患者的症状主要以阴性症状为主，治疗多以用药为主，联合用药占大多数。药物的副反应也可以掩盖一些项目出现危急值时的临床症状，例如低血钾危急值，低白细胞计数危急值。

4血钾危急值的影响因素

4.1血钾的生理意义 血浆钾离子是细胞内的主要阳离子之一。血浆钾离子作为一种电解质离子，在对细胞的新陈代谢和酸碱平衡进行有效的维持、对体液渗透压进行有效的调节、使细胞应激功能得到有效的保持等方面具有极为重要的作用。

4.2精神科低血钾情况

4.2.1精神科低血钾危急值 在精神科临床工作中，低血钾情况的出现在精神病患者中很常见，尤其是长期住院的患者。由于是出现低钾血症早期常常是慢性失钾，这就造成患者临床的症状表现不是很明显。

低血钾的临床表现为头晕、胸闷、无力、口苦、恶心、呕吐、腹胀、心悸、烦躁不安等。患者的精神症状或者是精神药物副反应常常掩盖低钾血症的这些早期症状。

4.2.2精神科低血钾原因

4.2.2.1饮食不良 精神科住院患者易发生低血钾的情况，饮食不好，包括饮食不佳和饮食极差是首要原因，究其根本就是精神科患者对钾离子的摄入量很少。其次为精神科患者由于某些原因导致其呕吐、腹泻和药源性低钾。

4.2.2.2精神科药物 有些抗精神病药物的副反应作用可以干扰血糖、血钾代谢。另一方面某些精神疾病患者住院用药后会出现恶心、乏力、饮食不良等初期情况，其电解质检测结果异常，会出现低血钾情况，严重情况会出现低血钾危急值。

常见抗精神病药物导致低血钾症可以总结如下：

氯氮平导致低血钾的原因与酶抑制有关，当三磷酸腺苷酶受到抑制，钠钾泵就会受到影响，使细胞内外钾离子流动的方向发生改变，从而失去平衡造成低血钾。

奥氮平造成低血钾的机制就是通过干扰糖代谢，导致糖原堆积在细胞内，通过血浆渗透作用共同影响使钾离子向高渗一方流动，进入细胞内，造成血钾降低。

喹硫平造成低血钾的方式有两种，一种是影响钠钾泵的功能使血钾降低；另一种方式是可抑制抗利尿激素分泌从激素调节方面影响肾脏肾小管重吸收作用而导致低血钾。

舒必利造成低血钾的原因可能是在使用此药物时，会对肌肉造成影响，如果患者服药期间出四肢的丰端肌肉表现为肌肉无力等症状时，提示临床医师就要及时测定血钾和作心电图检查，避免不良后果的发生。

齐拉西酮：有的患者服用齐拉西酮后表现为肌无力，体格检查中肌力异常双侧腱反射减弱，当时该患者的血钾浓度低至2.39mmol/L，同时心电图出现异常，表现为1度房室传导阻滞，出现U波，医师立即采取减药停药措施并及时补钾后患者的症状缓解[12-14]。

综上，目前无论国际还是国内各大医疗机构都制定了危急值报告制度，对临床实验室危急值制度的很好实行不仅可以挽救病患还可以提高医疗水平，减少医患矛盾的发生。精神科疾病患者是一个特殊的群体，他们大多靠药物治疗，自理能力差，是社会的弱势群体。这就需要精神科医师的更多关心，更加细心询问治疗，危急值的出现可以帮助医师及早的发现患者问题，预防比治疗更可贵。

参考文献：

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[14]刘蔚红，林萍，肖春玲.抗精神病药物所致低血钾症文献概述[J].中国药物滥用防治杂志，2014，20（2）：115-119.编辑/申磊