表格式手术患者交接记录单的设计与应用

毕秋良 吴荷玉 李芳

摘要：目的 规范手术患者交接管理，减少护理差错发生，提高手术护理质量。方法 设计手术患者交接记录单，并完善患者交接流程，严格执行患者交接查对制度。结果 使用手术患者交接记录单后，各种相关护理安全事件发生数2015年比2014年明显减少。结论 手术患者交接记录单的应用，提高了手术患者交接的规范性，保证了患者安全。

关键词：表格式；交接记录单；设计应用

手术患者因病情与治疗的需要，常需转至相关专业科室如麻醉恢复室，ICU或病房 ，手术室护士在工作中，经常与其他科室交接手术患者。在手术患者交接中，遇到了很多凸显问题：例如，手术患者物品（影像资料、药品、血制品）交接不清的问题，手术患者压疮问题，手术患者手术部位标记问题等，护理安全存在隐患，手术室护理质量受到影响；同时我手术室为了积极响应医院手术准点切皮制度，在2015年专门设计制定了针对于手术患者的交接记录单，并应用到临床，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1000例手术患者，其中眼科336例，微创外科327例，脑外科337例，其中男523例，女477例，年龄19～75岁，平均（47±3.25）岁；选取2015年1000例手术患者，其中男536例，女464例，年龄22～73岁，平均（47.5±3.25） 岁。将2014年采用传统交接方法的1000例手术患者作为对照组。将2015年应用手术患者交接记录单的1000例手术患者作为观察组，两组手术患者均为同科室，相同人数。两组患者在年龄、性别以及专科归属方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 我手术室自2015年1月1日对手术患者使用《手术患者交接记录单》，以下简称为交接单。交接单以表格为记录方式，在重点性、准确性、完整性等方面明显优于传统交接方式，护理人员只需进行勾选相关内容，很少需要文字描述。交接单，见图1。

1.3交接单临床应用

1.3.1交接单眉栏处由器械护士根据手术通知单填写，内容：如上图所示。器械护士拿交接单到相关病房交接手术患者，逐项与病房护士交接患者相关信息。

1.3.2入手术室交接信息内容有：如上图所示。双方到手术患者床边就交接内容与手术患者逐一进行核对，无误后在交接单上签名。

1.3.3出手术室患者交接信息内容有：如上图所示。巡回护士根据交接单内容以及患者的特殊情况，与病房护士或恢复室（ICU）护士在手术患者床边逐一交接各项内容，无误后双方在交接单上签名。

1.3.4在出入手术室边缘时间[1]内，交接单的使用使手术室与病房（PACU、ICU）之间的患者交接有据可依， 交接记录详实、过程严谨，提高了护理质量和工作效率， 保证了患者的手术安全，减少了护理纠纷的发生。

1.4统计学方法 本文采用Microsoft Excel 2013软件进行统计分析，自由度为1，检验水准为0.05，所有的数据均采用χ2检验，P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2014年手术患者交接工作，大多采取口头交接形式，这种交接形式使手术患者交接工作质量得不到保障，易发生护理差错、事故。全年患者平均满意度是86.92%；手术患者交接单的使用， 规范了交接流程， 交接简单直观，加强了手术患者无缝隙交接[2]，预防和减少了手术患者交接过程中的缺陷和差错，2015年手术患者满意度提高至97.15%。见图2。

图2 2014年和2015年交接手术患者满意度调查表

2.2手术患者交接单使用前后1000例患者中，有89例患者物品（影像资料、药品、血制品）遗失，遗失率为8.9%，交接单使用后没有遗失情况发生；有102例，发现了术前患者存在皮肤问题（压疮，破损，红肿），发现率为10.2%，在使用交接单后提高至22.6%；有208例患者未作手术标记，未作标记率为20.8%，实用交接单后，责任明确，患者标识标记率达到100%，见表1。

2.3 2015年在使用交接单接送手术患者，患者满意率提高，物品遗失率下降，皮肤问题发现率提高，手术标示标记率达100%，同时各相关科室与手术室之间的摩擦减少，手术切皮准点护理质控落实效果明显。

3 讨论

3.1手术患者交接在手术室优质护理服务中，体现了手术室严谨的工作作风。在未使用交接单前，我们在手术过程中遇到患者的影像资料和药品忘记带入手术室时有发生，曾多次因为手术患者自体血未输或带回病房血液未发现未输而发生医疗纠纷；在使用交接单后，这样的情况没有发生。

3.2现代大型综合性医院，接台手术多，连台手术周转快。手术患者需要经过病房→手术室→麻醉恢复室（ICU）→病房的多次转运交接，稍有疏忽就可能导致物品交接遗漏；交接单弥补了交接过程不清、交接责任不明的问题，有效地防止患者重要物品的丢失，也成为护理纠纷时重要的举证倒置的依据[3]。

3.3手术患者是急性压疮的高危人群[4]，然而我手术室在未使用交接单以前，曾出现患者皮肤压疮发生不明的情况，手术患者交接记录单明确记录患者的皮肤情况，使得患者压疮责任明确；同时提醒手术室护士，术前评估患者皮肤情况，如有的压疮情形，积极早期采取防护措施。

3.4作为手术室查对手术部位非常关键，错误的手术部位，错误的手术，属手术室特有的严重护理事故[5]。然而手术医生没有意识到手术标记的重要性，对手术部位标记的认识相当不够。我手术室明确规定，严格按照交接单接手术患者，手术室严格督查手术部位标记的落实情况，提高了手术医生标示标记的依从性。

4 小结

手术患者的正确交接是保证患者围术期安全的一个重要环节，不仅保障了外科手术患者的护理安全与舒适，同时也为手术患者提供了最佳的护理服务，通过使用交接单之后，加强了护理记录的规范性、完整性和程序性。在2015年的临床效果观察中，极大地降低了护理差错、事故的发生，加强了手术室对于患者交接的护理管理工作，提高了手术室护理服务质量和手术患者的满意度，手术患者交接单值得在临床中应用推广。

参考文献：

[1]王依贵.官莉.方利，等.重庆市20家医院手术边缘时间患者安全管理现状调查[J].重庆医学，2013，42（16） ：1854-1856.

[2]徐平，洪静芳.表格式护理交接单在无缝隙对接护理中的临床应用[J] .护理研究2013，10（16）：137-141.

[3]孙宝全，安爱红，严庆贤.手术安全核对与手术风险评估的临床应用[J].中国医院管理，2010，30（3）：28-29.

[4]王艳华，许红霞.手术患者压疮的干预性研究现状[J].中国医药指南，2012， 10（34）：106-107.

[5]李群，何安洁，曾蕾蕾.手术患者交接过程中护理过失的原因及对策[J].护理学杂志，2011，26（6） ：55-56.

编辑/金昊天