发育型乳糖不耐受症1例

刘欣竹 王君 郭亚楠

[摘要] 发育型乳糖不耐受症患儿虽长期腹泻，伴有腹痛、排气、哭闹等不适症状，但并不影响生长发育，可通过添加辅食或免乳糖奶粉喂养改善患儿不适症状，提高生活舒适度，但需注意随访观察。本文报道1例发育型乳糖不耐受症的临床及实验室特征， 并进行相关文献回顾，探讨发育型乳糖不耐受症的临床特点，以提高对该病的认识，避免不必要的有创检查甚至抗生素治疗。

[关键词] 发育型乳糖不耐受症；慢性腹泻；婴幼儿

[中图分类号] R723 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0174-03

[Abstract] Although the development of lactose intolerance in children with chronic diarrhea， accompanied by abdominal pain， exhaust， crying symptoms， but it does not affect the children's growth， by the addition of supplementary food or lactose free formula fed to improve symptoms and the degree of comfort， but need to observe the follow-up. This article reports one case with development of lactose intolerance syndrome， including clinical and laboratory manifestations，and related literature is reviewed and study the clinical characteristics of development of lactose intolerance syndrome， in order to improve the understanding of the disease and avoid unnecessary invasive tests and antibiotic treatment.

[Key words] Development of lactose intolerance syndrome； Chronic diarrhea； Infants

发育型乳糖不耐受症是婴幼儿非感染性腹泻的病因之一[1]，其主要特点是婴幼儿虽长期腹泻但食欲好、生长状况良好，停食乳类腹泻症状好转[5-6]。本文对中日友好医院（以下简称“我院”）就诊的1例发育型乳糖不耐受症患儿的病例资料进行总结分析，并结合国内外文献加以讨论，旨在为临床提供参考，提高对该疾病的认识，减少漏诊及误诊。现报道如下：

1 病例资料

患儿，女，年龄4个月余。2014年4月16日主因“间断腹泻3月余”于我院小儿消化肾脏专病门诊就诊。

患儿生后大便呈黄色糊状便，4～5次/d。3个月前无诱因出现黄色稀水便，夹有泡沫，每日次数增多为7～8次/d，量约200 mL/d。夜间时有阵发性哭闹，排气后哭闹缓解。曾就诊于北京儿童医院夜间急诊，怀疑为“肠绞痛、肠套叠？”，行钡餐排除。多次查便常规，结果未见异常。1个半月前，大便次数明显增加，达10次/d，总量约200 mL/d，但体重增长（图1）。黄色稀水泡沫便，无脓血及黏液；无呕吐；反复以夜间哭闹就诊，查便常规未见异常。予口服益生菌、肠道黏膜保护剂治疗。尚未添加辅食。

个人史：患儿系足月顺产，出生体重3.22 kg，新生儿期体健。母乳喂养至今。

体格检查：体重6.1 kg。营养中等。全身皮肤未见皮疹。前囟平软，约1.5 cm×1.5 cm。心肺（-）。腹软，未及包块，肝脾肋下未及。肠鸣音活跃，无脱水征。

辅助检查：便常规（-）pH值5.5；轮状病毒（-）；诺如病毒（-）；大便涂片镜检查菌群：仅见少量革兰阳性杆菌；普通细菌培养（-）；真菌培养（-）；难辨梭菌培养（-）；食物不耐受检测（-）；尿半乳糖测定示乳糖不耐受；乳糖耐量试验：空腹血糖5.8 μmol/L，半小时后血糖6.7 μmol/L，提示乳糖不耐受。

治疗予母乳减半，添加免乳糖奶粉（雀巢AL110奶粉）。每周查大便pH值，分别为5.0、4.5，仍提示乳糖不耐受，且患儿症状未见明显好转。2周后遂停母乳，改为全部免乳糖奶粉喂养，2 d后大便泡沫明显减少，转为黄糊状，4～5次/d。免乳糖奶粉喂养1个月，每周监测大便pH值，分别为5.5、6.1、7.0、7.0，提示患儿乳糖不耐受状况基本纠正。随访2个月余，期间饮食以免乳糖奶粉一半，母乳一半，并逐渐添加辅食米粉，逐渐减少免乳糖奶粉和母乳，患儿大便逐渐成形，1～2次/d。随访期间，患儿体重增长良好（图1）。

2讨论

腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，是婴幼儿的常见多发病。按病程分为急性腹泻病、迁延性腹泻病延性（病程2周～2个月）及慢性腹泻病（病程>2个月）。按病因分为感染性和非感染性腹泻[1]。引起非感染性腹泻的病因很多，其中乳糖不耐受是婴幼儿非感染性腹泻的病因之一。文献报道，在婴儿腹泻中乳糖不耐受的发生率为46.9%～70.0%[2]，也有研究表明，小儿迁延性、慢性腹泻中73.5%的病因为乳糖不耐受[3]。

乳糖不耐受症的主要原因是乳糖酶缺乏，即小肠刷状缘上皮细胞内乳糖酶表达少或活性低，由此导致未被消化的乳糖进入结肠后被细菌发酵生成醋酸、丙酸等短链脂肪酸及二氧化碳等气体，进而增加肠内渗透压，乳糖吸收不良，出现肠鸣、腹痛、腹胀和渗透性腹泻等临床表现，称为乳糖不耐受症[4]。陈岩红等[5]发现婴幼儿发生乳糖不耐受时，会影响锌的吸收。乳糖酶的编码基因（LCT）位于2号染色体长臂（2q21～22）上，长度约50 kb[4，6]。依据乳糖酶缺乏的原因，乳糖不耐受症可分为发育型、先天性、原发性及继发性四种分型[7-8]。其中发育型乳糖不耐受多见于早产儿，是由于肠道发育不成熟所致。部分婴幼儿虽长期腹泻但食欲好、生长状况良好，停食乳类好转，考虑可能与进食过多乳糖超出机体乳糖酶的负荷，造成乳糖酶相对不足所致。先天性乳糖不耐受是指自出生后即出现乳糖酶低水平，表现为出生后摄入第1次乳制品后即出现严重腹泻和营养不良，此型为常染色体隐性遗传，十分罕见。原发性乳糖不耐受最常见，也称成人型乳糖不耐受，是由于乳糖酶活性逐渐降低引起，与乳糖酶基因表达降低有关。继发性乳糖不耐受临床上较常见，因乳糖酶分布在小肠绒毛的顶端，凡能引起小肠粘膜上皮细胞及其刷状缘受损的疾病均可继发乳糖酶缺乏，例如急性肠炎（如轮状病毒肠炎）、慢性腹泻。

发育型乳糖不耐受症是乳糖不耐受症的分型之一，确诊发育型乳糖不耐受症需首先明确诊断乳糖不耐受症。诊断方法有大便pH值测定、乳糖耐量试验、尿半乳糖测定，还有氢呼气试验、基因检测、血半乳糖测定、快速乳糖测定（LQT）、小肠黏膜乳糖酶活性测定等[9]，其中氢呼气试验已成为新的乳糖不耐受症检验标准[10]。诊断方法虽多，但是由于婴幼儿自身取血不方便、不能配合、留取标本不易等特点，真正适合婴幼儿方法的并不多，目前大便pH值测定、乳糖耐量试验和尿半乳糖测定是婴幼儿腹泻可以选择的比较简单易行的检测方法。

未被消化的乳糖进入结肠，经肠内细菌分解为有机酸和氢气，可使大便pH值降低，通常认为大便pH值<5.5是乳糖不耐受的证据[11]。大便pH值测定的优点是无创、操作简单、便宜，缺点是其易受饮食、肠道菌群、肠蠕动快慢等多种因素的影响，可作为筛选和评价指标[8]。乳糖耐量试验是传统的检测方法，指分别测定空腹和口服乳糖（0.5～1 g/kg）0.5、1 h后的血糖，血糖升高小于1.1 mmol/L提示乳糖不耐受，但该方法需要多次取血，并有报道称假阳性率较高[12]。食物中的乳糖在乳糖酶的作用下水解为半乳糖和葡萄糖，半乳糖经小肠上皮细胞吸收后大部分经尿液排出体外，故通过尿半乳糖测定可反映乳糖酶的活性。Teuri等[13]通过研究证明尿半乳糖测定与氢呼气试验有着一样好的特异性和灵敏度。尿半乳糖测定作为婴幼儿乳糖不耐受的测定方法，在国外已经进入临床应用40余年，在国内尚未得到广泛应用，仅在一些医院用于对乳糖不耐受的临床研究，但其无创、便捷、准确等优势已得到了广泛的认可[9]。本例患儿行以上三种方法检测，均提示乳糖不耐受，故乳糖不耐受症诊断基本明确[14]。随诊患儿生长发育情况及以大便pH值观察大便好转情况，可诊断发育型乳糖不耐受症。

乳糖不耐受症的常用治疗方法为使用免乳糖奶粉，其用麦芽糊精或玉米淀粉替代乳糖，但仍保留其他成分，口感与普通奶粉无异，依从性佳为目前常用的膳食调整对策。有文献报道称使用低渗的无乳糖奶粉疗效更好，可使腹泻病程缩短、肠轴膜修复较快。此外益生菌、思密达、酸奶是可选择的辅助疗法，有文献报道称，满3个月以后的患儿提早加谷类或麦类食品，对腹泻不很重的婴儿多能见效[15]。

本例患儿主要病例特点：①女，婴儿，病程3个月余。②母乳喂养。③黄色稀水便，有泡沫，无脓血及黏液。伴有夜间阵发性哭闹，排气多，无呕吐。④查体未见明显异常。体重增长情况。⑤大便pH值<5.5；尿半乳糖测定及乳糖耐量试验示乳糖不耐受。⑥免乳糖奶粉喂养及添加辅食后患儿大便情况明显改善。

患儿腹泻病程超过1个月，诊断为慢性腹泻病。患儿大便为黄色稀水样，无发热等感染症状，查便常规、轮状病毒、诺如病毒、大便涂片镜检查菌群、普通细菌培养、真菌培养、难辨梭菌培养均阴性，考虑非感染性腹泻。患儿起病年龄<3个月，母乳喂养，符合非感染性腹泻发病的临床特点[16]。患儿大便为黄色稀水便，达10次/d，量不多，伴泡沫，无脓血及黏液，大便pH值<5.5，尿半乳糖测定及乳糖耐量试验示乳糖不耐受，考虑乳糖不耐受症。患儿为4个月婴儿，虽长期腹泻并逐渐加重，但生长、发育状况正常，体重增长良好，无脱水、消瘦等，随诊大便pH值发现免乳糖奶粉治疗有效，随着乳制品减少及添加辅食后，患儿腹泻完全缓解。最终诊断考虑发育型乳糖不耐受症。

综上所述，发育型乳糖不耐受症患儿虽长期腹泻，伴有腹痛、排气、哭闹等不适症状，但并不影响生长发育，可通过添加辅食或免乳糖奶粉喂养改善患儿不适症状，提高生活舒适度，但需注意随访观察。本病例回顾旨在加强对发育型乳糖不耐受症的重视。医生在诊治慢性腹泻患儿时，在除外感染因素的情况下，仅需完善大便pH值测定、乳糖耐量试验和尿半乳糖测定即可确诊乳糖不耐受症。免乳糖奶粉喂养或添加辅食后随诊患儿生长发育情况良好，可基本明确为发育型乳糖不耐受症，避免不必要的有创检查甚至抗生素治疗，告知患儿家长此病例的临床特点，减少心理负担及焦虑情绪。

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（收稿日期：2015-12-05 本文编辑：苏 畅）