腰大池持续引流治疗创伤性蛛网膜下隙出血的效果

季杰

[摘要] 目的 探讨应用早期腰大池持续引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血的效果。 方法 选择三河市医院（以下简称“我院”）2011年1月～2014年1月收治采用早期行腰大池持续引流脑脊液治疗的外伤性蛛网膜下腔出血患者100例作为观察组，另选择我院2008年1月～2010年12月收治入院行每天腰穿术放脑脊液治疗的外伤性蛛网膜下腔出血患者100例作为对照组，比较两组患者临床疗效、不同时间脑CT灌注成像参数[脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、对比剂达峰时间（TTP）、对比剂平均通过时间（MTT）]、格拉斯哥昏迷评分（GOS）和复发情况。 结果 ①临床疗效：观察组100例患者头痛消失时间、颅内压力恢复正常时间、脑脊液转清时间、发生脑积水、硬膜下积液发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而恶心呕吐消失例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。②不同时间脑CT灌注成像参数比较：对照组患者伤后第7天CBV、CBF、TTP、MTT与第3天比较差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者伤后第7天CBV、CBF、TTP与第3天比较差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者伤后第7天CBV、CBF明显高于对照组，TTP、MTT明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；第14天观察组患者CBV、CBF明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；③GOS评分比较：治疗后6个月时，观察组失访1例，对照组失访3例，两组其余患者GOS预后评分比较差异有统计学意义（P < 0.05）；④复发情况：6个月随访期间，观察组脑水肿复发2例，复发率为5.1%，对照组脑水肿复发9例，复发率为23.1%，两组复发率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 行早期腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血术后恢复时间短，并发症发生率低，可克服反复腰穿术放脑脊液引流量有限且容易引发局部感染等缺陷，可在临床推广使用。

[关键词] 腰大池持续引流；创伤性蛛网膜下腔出血；疗效

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0076-04

[Abstract] Objective To study the effect of drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods From January 2011 to January 2014， in Sanhe Hospital （"our hospital" for short）， 100 patients with early drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage were selected as observation group， 100 patients with lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid treating traumatic subarachnoid hemorrhage from January 2008 to December 2010 in our hospital were selected as control group. The clinical curative effect， brain CT perfusion imaging parameters [cerebral blood volume （CBV）， cerebral blood flow （CBF）， contrast agent tmax （TTP）， average contrast agent through time （determined by MTT）] at different time， Glasgow coma scale （GOS） and relapse in two groups were compared. Results ①The clinical curative effect： headache disappear time， intracranial pressure returned to normal time， cerebrospinal fluid， the incidence of hydrocephalus， subdural effusion of patients in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The cases of nausea and vomiting disappeared were significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②Comparison of different time brain CT perfusion imaging parameters： CBV， CBF， TTP， MTT at the 7th day in control group were compared with those at the 3rd day， the differences were statistically significant （P < 0.05）； CBV， CBF， TTP at the 7th day in observation group were compared with those at the 3rd day， the differences were statistically significant （P < 0.05）； at the 7th day， CBV， CBF in observation group were significantly higher than those in control group， TTP， MTT were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； at 14th day， CBV， CBF in observation group were significantly higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③GOS score comparison： after treatment for 6 months， 1 case was lost during follow-up in observation group， 3 cases was lost during follow-up in control group， GOS prognostic score of the rest of patients in two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ④Relapse situation： at 6 months follow-up period， in observation group， brain edema recurrence was 2 cases， recurrence rate was 5.1%； in control group， brain edema recurrence was 9 cases， recurrence rate was 23.1%， two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage has short postoperative recovery time， low complication rate， it can overcome the repeated lumbar puncture technique put cerebrospinal fluid of limited and easy to cause the defects such as local infection， it should be used widely in clinic.

[Key words] Drainage subarachnoid lumbar space； Traumatic subarachnoid hemorrhage； Efficacy

外伤性蛛网膜下腔出血属于重型颅脑损伤（GCS评分3～8分），其在脑外科临床较为多见，且具有高致残率、高病死率的特点，预后极差。其中外伤性脑积水是影响患者预后的主要并发症之一[1]，近年腰大池持续引流被广泛应用于神经外科患者，其技术操作相对简便，安全性高，其对脑脊液漏及颅内感染等疾病具有较好的辅助治疗作用[2]。河北省三河市医院（以下简称“我院”）采用腰大池置管持续引流术治疗蛛网膜下腔出血，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年1月我院收治采用早期行腰大池持续引流脑脊液治疗的外伤性蛛网膜下腔出血患者100例作为观察组，其中男56例，女44例，年龄16～73岁，平均（42.6±2.3）岁，GCS评分（5.3±1.4）分；头颅CT检查蛛网膜下腔出血处于基底池与环池40例，大脑半球沟回25例，侧裂池18例，纵裂10例，天幕下7例；致伤原因：交通事故伤53例，高处坠落伤17例，摔打伤害30例。另选择我院2008年1月～2010年12月收治入院行每天腰穿术放脑脊液治疗的外伤性蛛网膜下腔出血患者100例作为对照组，其中，男51例，女49例，年龄19～78岁，平均（44.2±2.6）岁，GCS评分（6.0±1.2）分；头颅CT检查蛛网膜下腔出血处于基底池与环池42例，大脑半球沟回23例，侧裂池17例，纵裂12例，天幕下6例；致伤原因：交通事故伤59例，高处坠落伤17例，摔打伤害24例。所有患者均经头颅CT或MRI确诊，术前GCS评分≤8分，存活至出院并能随访至少3个月。患者无严重重要脏器功能衰竭者。患者无药物过敏体质。患者及家属均签署手术治疗同意书。两组患者性别构成、年龄分布及GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均发病12 h以内，两组患者先给予降颅内压、抗炎、营养神经、止血等常规治疗[3]。观察组患者行腰池持续引流治疗，选用一次性无菌中心静脉导管穿剌包（佛山市南海百合医疗科技有限公司生产），常规消毒后，用18G导引穿剌针穿刺至蛛网膜下腔，有脑脊液流出后，由其尾端置入中心静脉导管导引钢丝，置入长度4～6 cm，见血性脑脊液流后，再深入2 cm，连接外引流专用装置（美敦力），流管高度早期平外耳道高度，根据头颅CT及引流情况逐渐调整高于外耳道平面15～20 cm。将中心静脉导管经L2～5间隙置于腰池[4]。成功后不予缝线固定，引流管最高点与例脑室水平相距15～20 cm，达到距穿刺点较长距离的消毒区，每3天换药1次，每引流10 d拔除引流管，更换椎间隙重新置管。根据引流量调节引流瓶的高低，每日引流量以100～200 mL为宜[5]。对照组患者于外伤后第3天进行腰椎穿刺，释放脑脊液，根据伤情于每日或隔日1次，释放脑脊液3～4次[6]。两组颅内感染者作细菌培养和药敏试验。全身应用有效抗生素预防感染。术后对患者进行6个月的随访，复查CT，观察慢性脑积水复发情况。

1.3 观察指标

①影像学指标[7-8]：分别于伤后第3天行脑CTP联合CTA检查，伤后第7、14天行脑CTP检查，并记录脑组织的CTP参数如脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、对比剂达峰时间（TTP），利用公式CBF=CBW对比剂平均通过时间（MTT）得出MTT值。②预后指标[7-8]：观察两组患者头痛消失时间、恶心呕吐消失、颅内压力恢复正常时间、脑脊液转清时间；并于治疗后6个月门诊随访进行格拉斯哥昏迷评分法（GOS），正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低。轻度昏迷：13～14分。中度昏迷：9～12分。重度昏迷：3～8分。分数越低则意识障碍越重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者治疗后均未发生脑疝、颅内感染及椎管内急性血肿等并发症，无死亡比例发生。两组置流管时间为6～10 d，平均（8.5±2）d；观察组100例患者头痛消失时间、颅内压力恢复正常时间、脑脊液转清时间、发生脑积水、硬膜下积液发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而恶心呕吐消失例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者伤后不同时间脑CT灌注成像参数比较

对照组患者伤后第7天CBV、CBF、TTP、MTT与第3天比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者伤后第7天CBV、CBF、TTP与第3天比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者伤后第3天CBV、CBF、TTP、MTT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者伤后第7天CBV、CBF明显高于对照组，TTP、MTT明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；第14天观察组患者CBV、CBF明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗6个月 GOS评分比较

治疗后6个月时，观察组失访1例，对照组失访3例，其余患者GOS预后评分比较，治疗组预后明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 随访

6个月随访期间，观察组脑水肿复发2 例，复发率为5.1%，对照组脑水肿复发9例，复发率为23.1%，两组复发率比较差异有统计学意义（χ2 = 9.828，P < 0.05）。

3 讨论

外伤性脑积水是重型颅脑损伤后最常见的并发症之一，也是伤后致死和致残的重要原因，发生率可达51.4%[9-10]。因此，本研究在两组中皆采取了标准大骨瓣入路开颅以充分降低其颅内压，特别是通过中颅窝底部去骨瓣充分减压，来缓解颅高压对脑干及脑室的压迫，从而减少急性脑积水的发生。其次严重脑挫裂伤后广泛蛛网膜下腔出血中的血块可直接阻塞脑脊液循环通路，而血性脑脊液中的红细胞及其分解产物可直接堵塞蛛网膜颗粒致脑脊液吸收受阻，形成梗阻性脑积水。因此，对于重型颅脑外伤患者早期行腰大池引流可以更快清除血性脑脊液，减少外伤性脑积水的发生，从而降低重型颅脑外伤的残死率[11]。腰大池持续引流是通过腰椎穿刺将引流管放入腰大池从而对脑脊液进行持续引流，被广泛引用于颅内感染、蛛网膜下腔出血和交通性脑积水的治疗[11-13]。现阶段，国内外许多研究报道腰大池引流应用于各种原因引起的脑脊液漏也取得了良好的效果[14-18]。本研究表明，采用腰大池持续引流治疗脑脊液漏的有效率高于腰穿术放脑脊液治疗。其原因可能是由于腰大池持续引流使脑脊液外漏的方向转移，降低颅内压，维持脑脊液压力及量处于较低水平，同时又能保持漏口干燥，加速漏口处肉芽组织形成。

防止相关并发症的发生是脑脊液漏治疗的关键因素。首先，患者颅腔与外界相通，容易引起颅内感染；同时由于脑脊液的过度流失，许多患者表现为低颅压性头痛[19]。但腰大池持续外引流作为一种有创操作，本身也具有一定的风险和并发症，主要包括：①过快过量引流导致颅内压过低；②颅内感染，为置管时间过长、无菌操作不当造成逆行感染；③张力性气颅，为脑脊液外流速度较快，流量过多，颅内压和大气压之间出现负压梯度，使空气经瘘口进入颅内；④引流管不畅通，主要原因为导管扭折位置过深或过浅，以及脑脊液中有碎片组织或蛋白质含量过高导致阻塞；⑤穿刺引起的神经根刺激症状[20-21]。已有研究表明，腰大池引流术产生并发症的风险高于常规保守治疗且并发症的发生难以预测，一旦发生并发症会引起病情加重和住院时间明显延长[22]。本研究显示：腰大池持续引流及单纯反复腰穿均能显著减少外伤性蛛网膜下腔出血术后脑积水的发生，而腰大池持续引流与反复腰穿等相比有以下优点：①置管时间长，并且可以重复进行；②创伤小，可避免反复腰椎穿刺；③可通过调节引流管水平和引流瓶位置的高低控制流速和流量，减少脑疝发生的概率；④经鞘内注射药物和留取标本方便。目前认为脑室分流是治疗慢性脑积水患者的主要方法，而腰大池引流可以更快廓清蛛网膜下腔的血性脑脊液，缩短术前准备时间，同时通过腰大池引流可以更好评估其预后，对手术有重要指导意义[23]。本研究观察腰大池持续引流在神经外科的临床应用。其结果显示行早期腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血术后恢复时间短、并发症发生率低，可克服反复腰穿术放脑脊液引流量有限且容易引发局部感染等缺陷。

综上所述，腰大池持续引流对神经外科患者疗效显著，其具有较高的临床治愈率，同时患者对治疗满意度也较高，进而加快患者术后康复，增加其生活质量，其还具有创伤小、安全性高等优点，值得临床应用和推广。

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（收稿日期：2015-10-15 本文编辑：苏 畅）