冠心病合并左心功能不全PCI治疗的临床观察

王丹丹 张志龙 时家义

[摘要] 目的 探讨PCI治疗冠心病合并左心功能不全的临床疗效。 方法 选取2014年1月～2015年5月入住我院被诊断为冠心病合并左心功能不全（LVEF<50%）的患者52例，其中26例采取介入治疗，为介入组，26例采取药物治疗，为对照组。两组患者治疗前、治疗后6个月分别行心脏超声检查，观察两组患者左心功能指标包括LVEF、LVDd、NYHA分级的变化以及不良心血管事件。 结果 介入组与保守组比较，临床症状改善明显，NYHA分级明显提高，介入组提高率38.46%，而保守组无提高患者，且下降19.44%，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，介入组LVEF改善率（56.2±2.3）%明显高于药物组（40.1±1.6）%，差异具有统计学意义（P<0.05）；介入组LVDd为（51.2±2.1）mm明显低于保守组（54.7±2.2）mm，差异具有统计学意义（P<0.05）。介入组无一例出院后出现不良事件，而保守组出院后出现不良心血管事件发生率高，且死亡2例患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 冠心病合并左心功能不全的患者PCI治疗安全有效，可明显改善患者心功能，临床疗效显著。

[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；冠心病；左心功能不全

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0082-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of PCI in treating coronary heart disease with left ventricular dysfunction. Methods A total of 52 cases patients，who were in our hospital and diagnosed as coronary heart disease with left ventricular dysfunction（LVEF<50%） from January 2014 to May 2015， were selected and divided into intervention group and conservative group， with 26 cases in each group. The intervention group was treated by interventional therapy， and the conservative group was treated with drug therapy as conservative group. Before treatment and after treatment 6 months， two groups were given heart ultrasound examination， in order to observe LVEF， LVDd， NYHA and the MACE. Results Compared with the conservative group， the clinical symptoms and the NYHA grade of intervention group were significantly improved. The improvement rate of the intervention group was 38.46%， while that of the conservative group was not improved， and the rate of decrease was 19.44%. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. After treatment， the LVEF in the intervention group was（56.2±2.3）% was significantly higher than that of the conservative group（40.1±1.6）%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The LVDd in the intervention group was（51.2±2.1）mm， which was obvionsly lower than that in the conservative group， with significant difference（P<0.05）. In the intervention group， there was no case of adverse events after discharge， while the conservative group had a high incidence of adverse cardiovascular events after discharge， and 2 cases of death. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PCI is safe and effective to treat patients with coronary heart disease with left ventricular dysfunction. PCI can significantly improve cardiac function. Its clinical curative effect is remarkable.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary heart disease； Left cardiac insufficiency

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，coronary heart disease，CHD）是目前影响人类健康的重要疾病，其发病率呈逐渐上升趋势，冠心病合并左心功能不全患者发病率亦明显升高，且临床恶性事件频发，预后差，危及患者生命，严重影响患者生命质量。近些年冠状动脉血运重建技术包括冠脉搭桥术及支架植入术，支架植入术因其创伤小、恢复快、疗效显著等优点，近几年在临床上发展迅猛。有报道称，介入治疗对开通狭窄冠脉、挽救存活心肌、缓解心肌缺血、改善心功能、延长患者生命等疗效显著[1-3]，我院自2014年开展介入治疗，对此类患者采取介入治疗，临床效果显著，现总结2014年1月～2015年5月间入住我院被诊断为冠心病合并左心功能不全（左室射血分数LVEF<50%）的患者52例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2015年5月间于我院心内二科住院治疗的52例冠心病合并左心功能不全患者的临床资料，其中男32例，女20例，平均年龄（64.1±3.2）岁；其中急性心肌梗死8例，ST段抬高型心肌梗死6例，非ST段抬高型心肌梗死2例，心功能Killip分级均为Ⅱ级，不稳定心绞痛36例，缺血性心肌病8例，NYHA分级Ⅱ级12例，Ⅲ级16例，Ⅳ级16例，入院心脏彩超EF均<50%。其中采取介入治疗共26例作为介入组，未采取介入治疗26例作为保守组，两组间的年龄、性别、糖尿病、高血压及高血脂等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。介入组26例中男18例，女8例，急性ST段抬高型心肌梗死6例，急性前壁心肌梗死2例，急性前壁+下壁心肌梗死1例，6例均行尿激酶溶栓，其中2例于发病12 h内采取急诊PCI治疗，另外4例为发病5～7 d采取介入治疗，不稳定性心绞痛14例，缺血性心肌病6例，心功能Killip分级2级6例，NYHA分级Ⅲ级12例，NYHA分级Ⅳ级8例。保守组26例中男14例，女12例，急性非ST段抬高型心肌梗死2例，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF及V3-V6ST段压低约0.1～0.15 mv，不稳定心绞痛22例，缺血性心肌病2例，Killip分级Ⅱ级2例，NYHA分级Ⅱ级12例，NYHA分级Ⅲ级4例，NYHA分级Ⅳ级8例。两组患者心脏彩超LVEF≤50%，介入组LVEF（39.4±3.5）%，保守组LVEF（42.0±3.2）%；介入组LVDd（55.2±2.0）mm，保守组LVDd（53.0±2.2）mm，介入组左心功能及左室扩大程度均较保守组重。

1.2 治疗方法

①常规冠心病二级预防治疗及术前准备：阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，100 mg，国药准字J2008 0078）100 mg/d、75 mg/d，术前负荷量阿司匹林300 mg，氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20080090]300 mg或600 mg，硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，左卡尼汀营养心肌，丹参多酚酸盐或舒血宁活血化瘀，非二氢吡啶类钙拮抗剂，低分子肝素钙，地高辛、呋塞米及螺内酯，其中6例急性ST段抬高型心梗均常规尿激酶（黑龙江迪龙制药有限公司，国药准字H23020109）150万单位溶栓，2例考虑溶栓未通，行急诊PCI，4例考虑再通，5～7 d完成PCI。②合并感染给予抗生素：包括头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟或哌拉西林舒巴坦应用，保持水电解质平衡，保证休息睡眠及大便通畅等。③介入组在常规药物治疗基础上采取经皮冠状动脉介入治疗：采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，选择右桡动脉为入路，造影结果显示：6例急性ST段抬高型心梗，均累及前降支，分别为前降支6段90%狭窄，前降支7段完全闭塞，前降支6～7段弥漫性病变，其中2例伴有回旋支中断90%狭窄，2例右冠中段50%～70%狭窄；其他20例中4例缺血性心肌病均为三支病变，单支病变6例，双支病变10例，均有不同程度累及前降支。对血管狭窄大于70%以上行介入治疗。方法为应用支撑力合适的导引导管，沿导管送入Runthroough导丝通过病变处，应用球囊预扩张，根据病变情况选择合适型号的支架，包括Firebird 2及Tivoli支架，所有支架均给予后扩，使支架进一步贴壁良好，病变血管开通，TIMI血流3级，其中2例急性心梗行急诊PCI时因血栓负荷过重而行血栓抽吸治疗，术中常规根据100 U/kg应用肝素（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022 088），根据血管内是否有血栓应用替罗非班，术中根据冠脉痉挛程度应用硝酸甘油、法舒地尔等药物。所有患者术后同时给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少应用12个月。两组患者均常规应用冠心病二级预防药物及纠正心衰药物。

1.3 超声心动图

采用美国惠普SONOS5500型彩色超声仪，对所有患者治疗前及治疗后6个月进行心脏彩超检测，测量左室舒末内径LVDd、左室射血分数LVEF，采用双平面simpson法测量左心室长轴、短轴及心尖四腔观。所有操作均由同一位操作者完成。

1.4 观察指标和随访

观察术前及PCI术后两组心功能变化、纽约心功能分级（NYHA）[4]、临床症状变化、两组LVDd、LVEF的变化、不良心血管事件：急性左心衰、心绞痛再发、急性心肌梗死、死亡，所有人均由门诊和电话随访半年。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者出院后进行电话或门诊随访，平均随访时间（7.3±1.1）个月，随访率100%。介入组2例急性心梗患者急诊PCI术后症状立即改善，4例急性心梗5～7 d后手术，分别于术后2～3 d症状得到明显改善，且病情平稳，未再发心绞痛及心衰。保守治疗组2例缺血性心肌病患者于出院后3个月猝死，急性非ST段抬高型心梗2例，出院后1个月因反复胸痛伴胸闷气短，再次入院行PCI治疗，造影提示3支病变，经介入治疗植入3枚支架，术后患者症状明显改善，未再发心绞痛及心衰。介入组与保守组比较，临床症状改善明显，NYHA分级明显提高（介入组提高1级7例，提高2级3例；保守组下降1级5例，下降2级2例），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，介入组LVEF改善为（56.2±2.3）%明显高于保守组（40.1±1.6）%，差异具有统计学意义（P<0.05）；介入组LVDd为（51.2±2.1）mm明显低于保守组（54.7±2.2）mm，差异具有统计学意义（P<0.05）。介入组无一例出院后发生不良事件，保守组出院后不良心血管事件发生率高，且死亡2例患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种常见的且由多危险因素导致的慢性疾病，简称冠心病[5]。随着人们生活水平的提高，冠心病发病率呈逐年上升趋势，是全球心血管疾病死亡和发病的主要原因[6]。冠心病合并左心功能不全主要是血管管腔狭窄或阻塞，导致急性心肌缺血坏死或长期慢性心肌缺血使心肌组织营养障碍和纤维化，左室重塑及心脏功能损伤。冠心病并发急性左心功能不全时，由于急性应激而激活交感神经系统，促使血中儿茶酚胺和肾上腺素水平进一步上升，此时抑制性传入反射明显受损，不能阻止过量的儿茶酚胺对心脏的直接损伤作用，加重心功能不全，同时诱发心律失常。冠心病合并左心功能不全其临床发病率高、预后差、死亡率高，使患者生活质量降低。研究表明，影响心功能不全的可逆原因有冬眠心肌和心室重构，不可逆原因有心肌纤维化与瘢痕形成[7]。急性或慢性心肌缺血均可造成顿抑心肌与冬眠心肌，及时纠正心肌缺血，则有助于顿抑心肌及冬眠心肌恢复功能，但持续而加重的缺血可使心肌细胞凋亡，使心肌细胞减少[8]。已有临床研究表明[9]冠心病合并左心功能不全的患者，介入治疗后临床疗效明显优于内科药物保守治疗组。

目前，PCI创伤性最小的冠状动脉再通术，已成为冠心病血运重建治疗的重要手段[10-12]，对于提高急性心肌梗死、不稳定型心绞痛抢救成功率、改善生活质量有很好的疗效[13]。PCI能够改善冠心病患者的左心收缩和舒张功能，并且通过重建缺血部位血运，使左室舒张末内径缩小，心肌重构得到改善，生活质量得到提高[14]，降低心血管事件的发生率。面临慢性缺血的心肌，形成冬眠心肌区域，其心肌收缩功能减退，再灌注可以使心肌收缩功能恢复[15，16]。

本文主要观察了26例冠心病合并左心功能不全的患者，接受血运重建术后6个月，LVEF明显增加，NYHA分级增加，LVDd缩小，患者临床症状与劳动耐力明显改善，无心脏恶性事件再发，而药物治疗组26例中有2例药物治疗3个月死亡，LVEF无明显增加，NYHA分级降低，LVDd增加，伴有心绞痛及心衰再发，心功能改善不明显。可见冠心病合并左心功能不全患者，只要有存活心肌，如果及时再通梗死相关血管，心肌缺血造成的凋亡使心肌细胞数量可逆减少，尽早开通闭塞血管，使梗死相关动脉恢复再灌注，挽救冬眠心肌或顿抑心肌，防止残存的心肌进一步凋亡及不可逆性坏死，术后患者的心功能及生活质量得到改善[17]，而药物治疗不能恢复梗死部位存活的心肌，心功能改善不明显，长期缺血状态下明显减少了收缩储备功能，受损的存活心肌会影响到缺血心肌及左心室功能的恢复及预后[18]。多项研究证实，冠心病早期PCI可防治心力衰竭，改善患者的预后[19]。由此可见，冠心病合并左心功能不全患者，冠脉介入术是一种安全有效的治疗方法。

本研究样本数量较少，临床上应如何正确选择介入方案治疗冠心病合并左心功能不全患者，还需更多的临床研究及总结。

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（收稿日期：2015-11-04）