股骨转子间骨折髓外、髓内固定失效分析及对术后康复的临床意义

於秀玲 许超 庞卫祥 方浡灏

[摘要] 目的 比较股骨转子间骨折采用髓外与髓内固定系统治疗，术后发生固定失效病例的原因、翻修方法、效果分析，及对术后早期康复的临床指导意义。 方法 回顾性分析2010年1月～2014年12月我院采用髓外系统治疗的489例股骨转子间骨折中内固定失效的12个病例，翻修措施包括4例卧床休息达到骨折愈合，4例拆除髓外系统改行髓内系统翻修，2 例行人工全髋关节置换术（THR）翻修，2例行人工股骨头置换术（AFHR）翻修。采用髓内系统治疗的423例股骨转子间骨折中，其中内固定失效共3例，2例翻修为全髋关节置换术（THR），1例翻修为人工股骨头置换术（AFHR）翻修。 结果 经过翻修手术，髓外系统治疗的12例（失效率0.71%）内固定失效患者，术后平均随访（8.8±1.9）个月，和髓内系统治疗3例（失效率为2.45%）内固定失效患者，术后平均随访（9.4±1.7）个月，全部病例均达到骨性愈合，且未发生切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折等并发症。髓外组愈合时间为（8.5±1.0）个月，髓内组愈合时间为（6.7±0.3）个月，组间比较差异有统计学意义（t=5.50，P<0.05）。髓外组Harris评分（78.67±7.81），髓内组Harris评分（86.38±5.17），组间比较差异无统计学意义（t=-2.16，P>0.05）。 结论 髓外、髓内系统治疗股骨转子间骨折，髓内系统的失效率更低，经过翻修术，髓内系统的效果优于髓外系统。

[关键词] 股骨转子间骨折；髓外固定；髓内固定；失效；康复

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0053-05

[Abstract] Objective To analyze the reasons， rebuilding methods and effects of extramedullary and intramedullary fixation failure in intertrochanteric fracture and its clinical significance to early postoperative rehabilitation. Methods A total of 12 cases of internal fixation failure among 489 cases of intertrochanteric fracture adopting extramedullary systemic therapy from January 2010 to December 2014 were reviewed and analyzed. Measures of rebuilding included bed rest till fracture healing （4 cases）， removing extramedullary system and rebuilding intramedullary system（4 cases）， total hip replacement（THR， 2 cases）， and artificial femoral head replacement （AFHR， 2 cases）. Another 3 cases of internal fixation failure among 423 cases of intertrochanteric fracture adopting intramedullary systemic therapy duing the same time period were also enrolled and the measures of rebuilding in these cases were THR（2 cases） and AFHR（1 case）. Results 12 patients（failure rate=0.71%） of internal fixation failure in extramedullary systemic therapy were followed up for（8.8±1.9） months after rebuilding， and the 3 patients（failure rate was 2.45%） of internal fixation failure in intramedullary systemic therapy were followed up for（9.4±1.7） months after rebuilding. Fracture healing were observed in all patients without complications such as deep infection of incision， prosthetic loosening， extrusion or breakage，and peri-prosthetic fracture. The healing time of the extramedullary group was（8.5±1.0） months， and the healing time of the intramedullary group was（6.7±0.3） months； The difference was significant（t=5.50，P<0.05）. The Harris score was（78.67±7.81） in the extramedullary group，and（86.38±5.17）in the intramedullary group， which was not significantly different（t=-2.16， P>0.05）. Conclusion The failure rate of intramedullary therapy is lower than that of extramedullary therapy in treatment of intertrochanteric fracture and the effect after rebuilding is superior in intramedullary system to that in extramedullary system.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Extramedullary； Intramedullary； Failure； Rehabilitation

老年患者股骨转子间是骨量丢失最严重的部位之一，骨质疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中即可因轻微的外伤导致骨质疏松性骨折[1-2]。非手术治疗需长期卧床，并发症增多，所以，手术仍是治疗股骨转子间骨折的主要手段，以便早期肢体活动，降低死亡率，治疗后功能恢复优于非手术治疗。我们统计了自2010年1月～2014年12月应用髓外、髓内系统治疗的912例股骨转子间骨折病例，从失效方面来分析髓外、髓内系统的优缺点，并且就其失效原因、翻修方法和疗效分析、及对术后康复的临床指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年1月～2014年12月应用髓外、髓内系统治疗的912例股骨转子间骨折病例，将其分成两组，分别是髓外系统组和髓内系统组，髓外系统组的患者采用股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉来进行治疗，而髓内系统组患者则采用Gamma钉、PFN、PFNA方法来治疗。

髓外内固定治疗股骨转子间骨折489例，见表1，男227例，女262例；年龄59～96 岁，平均（77.29±11.93）岁，术后12例出现内固定失败（图1～4），左侧2例，右侧10例，失效率为2.45%；发现内固定失效距离初次手术时间8～17周，平均（13.08±3.26）周；12 例中的初次受伤原因：摔伤10例，交通事故伤2例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型3 例，ⅡB型6例，Ⅲ型3例。内固定失败情况：DHS拉力螺钉失效2例，均为拉力螺钉退出，其中1例合并髋内翻和股骨头切割，锁定钢板失效10例，均为钢板断裂，其中合并髋内翻和股骨头切割8例。

髓内固定治疗股骨转子间骨折共423例，见表1。男189例，女234例；年龄21～96岁，平均（71.63±15.23）岁，术后3例出现内固定失败（图5～9），左侧1例，右侧2例，失效率0.71%；发现内固定失效距离初次手术时间9～20周，平均（14.00±5.57）周；3例患者初次受伤原因：摔伤2例，交通事故伤1例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型1例，ⅡB型2例。内固定失败情况：主钉退出1例，主钉推进1例，发生再骨折1例。髓外组与髓内组相比，见表1，两组性别、年龄一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。而失效率相比，差异有统计学意义（χ2=4.268，P=0.039<0.05）。

1.2 方法

髓外系统补救措施：全髋关节置换术（THR）2 例，人工股骨头置换术（AFHR）2 例。拆除髓外系统更换为髓内钉固定4例。未做手术，卧床休息至骨折原位愈合4例。

髓内系统补救措施：全髋关节置换术（THR）2 例，人工股骨头置换术（AFHR）1例。

1.3 观察指标

对于补救措施后的15例病例，观察是否有手术并发症、髋关节的活动度、骨折临床愈合时间及功能恢复情况等。

髋关节评分及锻炼参照Harris评分标准[3]，总分为100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为差，<70分为失败。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示。组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例髓外内固定失效病例，术后平均随访（8.8±1.9）个月，髓内系统治疗的3例髓内内固定失效患者，术后平均随访（9.4±1.7）个月，均无切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折等并发症发生。两组性别及受伤部位及内固定失效分型、Harris评分差异无统计学意义（P>0.05），两组愈合时间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，老年骨质疏松引起的股骨转子间骨折日益增多[4]。随着现代医学技术及材料应用的快速发展，股骨转子间骨折的固定方式进步极大，主要可分为髓内固定和髓外固定两大系统。髓内系统的优点是主钉通过髓腔内，符合生理负重力线，可分担股骨内侧主要的负荷，且力臂内移能极大的降低钉棒结合处的压力肌张力，能够有效支撑大粗隆部的骨质[5]。而且软组织损伤小，有利于骨折的快速愈合，对于骨质疏松患者来说更适宜。髓内固定常出现头颈拉力螺钉松动、移位、退钉、断钉或髋内翻的并发症[6]。其他并发症包括内固定物股骨头颈内切割、头颈螺钉穿入髋关节、骨折不愈合、髓内钉远端股骨骨折、股骨头坏死[7]，骨质疏松患者更明显。与髓内系统相比，髓外系统在处理股骨近端骨质疏松性不稳定骨折方面，具有操作更为直观、暴露更为清楚、抗旋转抗内翻能力更强的特点，且多数能够取得满意的临床疗效。但是若不掌握正确的操作原则及注意事项，术后仍可能发生螺钉退出、股骨头切割、内固定钢板断裂等并发症。

最为常用的髓外内固定系统是股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉DHS。而Gamma 钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）则是最为常用的髓内内固定系统。

3.1 髓外系统

3.1.1 股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板适合股骨转子间骨折的大多数类型。它的优点是结合了加压和锁定这两个原则，远近端均可使用锁定结构，近端钉之间又为多角度固定，可进行调整。股骨近端锁定钢板具有对抗剪力、抗弯、防拔钉以及较强的抗股骨颈旋转等优势，临床用于广泛。

3.1.2 动力髋螺钉 动力髋螺钉DHS是把三翼钉替换成较粗螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，具有滑动和加压的双重作用，使其具有较好的内固定效果。但对于复位效果不佳，手术固定不稳定、严重骨质疏松的患者，如果进行过早的负重训练，将会给患者带来严重的创伤。

3.2 髓内系统

3.2.1 Gamma钉 Gamma钉的髓内钉与头颈钉相交点形成一支点，使股骨距所受应力减小，提高了骨折内固定的整体稳定性[8]。当股骨转子部骨折时，其内后侧皮质的完整性被破坏，而Gamma钉具有较强的抗张力，可以有效传导压应力，能够防止发生髋内翻畸形的情况[9]。Gamma钉有效传递载荷的能力，骨折部嵌插，使稳定性增加，除感染外无绝对禁忌证，并且允许固定后早期负重[10]。同时手术为闭合复位的微创手术，切口小，骨折端不要求解剖复位，只要维持对位对线良好即可。手术中不破坏骨膜，对骨折块血供的破坏小于髓外固定，操作简单，手术时间短。坚强的内固定可降低手术和麻醉风险，能够降低各种并发症的发生率，有利于骨折的愈合[11]，并可承受早期负重和功能锻炼。

3.2.2 PFN PFN和Gamma 钉比较，主要的变动是髓内主钉的远端直径变细，而使其远端锁定孔与钉尾的距离加大了，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，减少了外翻角（6°），而且增加1枚防旋螺钉在股骨头颈近端等变化比Gamma钉更具有骨折端稳定性[12，13]，PFN比和Gamma 钉可以承受更大的载荷[14]。PFN在颈内、股的双钉固定可以能够加强骨折端的抗压应力及抗旋转力。Park 等[15]使用PFN 治疗25 例逆转子间骨折组中有2 例出现“z”字效应，认为PFN 内固定的失败和它的头颈钉过度滑动有关，而逆转子间骨折的移位方式使其滑动进一步加重。

3.2.3 PFNA PFNA是为股骨转子间骨折专门设计的现代型髓内固定系统，在提高患者治疗效果和改善患者生活质量中具有重要的意义[16]。PFNA相比于PFN的主要变化为螺钉末端改为了螺旋状刀片，能够明显增加螺旋刀片芯的直径，进而加强骨质填压效果，起到抗压、防旋的作用，比PFN的双螺钉更容易固定[17]。Strauss等[18]研究证实，螺旋状刀片拉力螺钉相比于普通拉力螺钉组，其对不稳定转子间骨折块的稳定性要高。PFNA的手术进针点不是在梨状窝而在股骨大转子的顶端，使术中时更加容易，可减少手术时间，且对髓腔血运破坏较小[19]。作为改良型的股骨近端髓内钉，PFNA和PFN较Gamma钉，可以降低交界处的压应力和张应力，更加固定牢靠，而且可以降低骨折患处血液循环，提高骨折愈合程度[20]。PFNA的操作比PFN更简单，骨质破坏的程度也小于PFN，而且具有更低的髋内翻发生率[21]。

3.3 内固定失败原因分析及对早期康复的指导意义

3.3.1 股骨近端骨折块复位不良及骨质疏松 内固定前良好的复位是手术成功的关键，有研究表明股骨转子间骨折内翻位复位与滑动髋螺钉固定术后的固定失败率升高有关。髓外固定中，2例在股骨头颈内翻位下置入钢板，结果术后发生螺钉从股骨头颈处切出。究其原因，股骨近端骨折块内翻成角使股骨颈更加水平，在负重时增加了固定的杠杆臂。置入内固定前，首先应借助牵引床或者助手牵引，在透视或透视下复位保证良好的颈干角，以利于进行手术。

物理学家兼骨科专家Baumgaertner最早提出将尖顶距（TAD）作为头钉置入股骨头中深度及精确放置的重要参数指标。目前多数学者推荐TAD应控制在25 mm 以下，本组2例TAD值均超过30 mm，而且术前均有严重骨质疏松，术后发生了中心性切出。

对于术后X线片显示骨折对位不良，骨密度检测提示BMD低于-3.5的患者，应更为注意更为小心，必须看到骨折端有明显骨痂时，才可以开始承受体重和剪力的负荷。髓内固定中1例主钉切出，其患者骨质疏松严重，螺钉把持力以及抗切割的能力也随之下降，其安全性明显降低，使骨折固定后发生了再移位的情况。严重骨质疏松，最易发生在脊柱、髋部和桡骨远端，局部骨密度下降，降低内固定把持力，股骨头的切割几率、骨折端的移位几率明显增加。

3.3.2 软组织损伤严重 导致骨折端迟缓愈合与髓内系统相比，髓外系统不可避免地要做更长的切口更大的暴露，以便复位和植入内固定系统，因此手术造成的损伤也更为严重，新近推出的经皮加压钢板（PCCP）正是为了减少软组织的损伤而设计，在使用时更多地采用透视和闭合复位，同时提高了手术的难度和延长了学习曲线，至今尚未能推广使用。严重的软组织创伤，导致股骨近端的血供受损，骨折愈合困难，内固定系统需要承受负荷的时间大大延长，不可避免地增加了失效的几率。我们认为，过度追求小转子的解剖对位，甚至采用钢缆捆扎等方法维持影像学上骨折位置的满意，反而损伤局部软组织，不利于骨折端的愈合。对于手术切口较长，骨折端骨质稀疏患者，应考虑其术中软组织损伤较大，避免早期给予负荷。

3.3.3 髓外系统本身设计的缺陷和手术指征把握不严 髓外组病例中，6例断裂的锁定钢板，断裂位置均为近端的大转子下方的钉板相接部，分析原因，钢板在股骨外侧受到的张力较大，为张力侧，而且应力集中于钉板相接的部位，当钢板抗张力和应力的强度不够大时，就会发生断裂。且该部存在3～4个锁定螺钉孔，减小了钢板的承载面积，降低了符合能力，成为最容易断裂的部位。这是锁定钢板本身避免不了的设计缺陷。因此髓外内固定术后的患者不能视如髓内系统固定，必须避免术后早期开始负重、锻炼。

我们还观察到1例发生锁定钢板断裂的患者，本身是偏瘫患者，术后2个月余，主诉局部疼痛，来院拍片确认钢板断裂。因此建议，对于不能耐受长时间手术、身体条件差、预期寿命短的复杂不稳定的粉碎性骨折、Evans-JensenⅢ型以上的患者或80岁以上伴有严重骨质疏松的患者（尤其是偏瘫患者）可考虑行人工髋关节置换术，因人工髋关节置换术对身体储备功能要求低，术后卧床时间短，承受异常剪力小，可极大减少因髓外系统本身设计缺陷所引起的并发症。

3.3.4 术后康复计划不合理 本组髓外固定中，12例失效病例全部患者均存在过早活动的情况，未拍片证实骨折愈合即开始下肢外挂、弃拐行走等不当的康复行为。股骨转子间骨折，患者群体本身年龄偏大，当患者术后患肢过早负重，那么就会很明显造成内固定的失败。术后应依据患者的骨质疏松状况、年龄、骨折类型及术后复查X线片所示骨痂的生长情况来决定患者下地部分或完全负重时机，而不是根据手术后的时间决定康复的进程。鉴于目前不利的医患关系，医生在患者出院时应仔细交代注意事项，并请患者或家属签署知情告知函，避免后期发生异常时保留证据。

综上所述，股骨转子间骨折采用髓内系统进行内固定治疗，单从失效率而言，其失效率比髓外系统低，且翻修术后的临床效果也比髓外系统好，有一定优势。髓外、髓内固定都有其优势也有弊端，还有其他指征，临床医生必须根据骨折的实际情况，做好从术前准备到手术操作到术后康复的一系列细致工作，选择合适的内固定方式，才能够避免手术的失败，获得满意疗效。

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（收稿日期：2015-12-02）