稳定期COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗体会

秦文婧 梁宇 齐红松 郭俊华

[摘要] 目的 分析稳定期COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗体会。 方法 选择2012年12月～2014年12月稳定期慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者51例的临床资料进行回顾性分析。根据出院后是否使用无创正压通气分为观察组和对照组。比较两组出院6个月时血气分析指标、6 min步行实验（six-minutes walk test，6MWT）、近半年住院次数、肺功能变化等。 结果 观察组在治疗后6个月PaCO2较治疗前显著下降，pH及PaO2、6MWT较治疗前显著上升，近6个月内住院次数较治疗前显著下降，与对照组治疗后比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。 结论 无创正压通气对稳定期合并慢性呼吸衰竭的COPD患者能够显著改善血气指标、6MWT，减少住院次数。

[关键词] 无创正压通气；稳定期COPD；慢性呼吸衰竭；6 min步行实验；血气分析

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0025-03

[Abstract] Objective To analyze treatment of COPD complicated with chronic respiratory failure in stable stage. Methods Clinical data of 51 cases with stable COPD combined with chronic respiratory failure from Dec 2012 to Dec 2014 were respectively analyzed. All cases were divided into observation group and control group according to whether using of non-invasive positive pressure ventilation after discharge. Blood gas index， 6MWT， nearly half the number of hospitalizations， and the lung function after 6 months of treatment of two groups were compared. Results PaCO2 of observation group after 6 months of treatment was lower than that before treatment， pH， PaO2， 6MWT were higher than that before treatment， and nearly half the number of hospitalizations was less than that in the control group， which showed significant difference with control group after treatment（P<0.01）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation for stable COPD combined with chronic respiratory failure can improve blood gas index， 6MWT， and reduce the number of hospitalizations.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation； Stable COPD； Chronic respiratory failure； 6MWT； Blood gas analysis

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸内科的常见病，具有较高的发病率以及死亡率，患者病情持续进展，可能需要长期氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗。稳定期COPD合并慢性呼吸衰竭者，有呼吸中枢反应低、呼吸肌疲劳等情况，导致CO2体内潴留，而传统的治疗方法不能提高夜间中枢反应性，难以纠正呼吸肌疲劳情况[1]。无创通气技术是治疗急性呼吸衰竭的有效方法[2]。我们将该方法用于稳定期COPD合并慢性呼吸衰竭患者的治疗，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2014年12月稳定期COPD合并慢性呼吸衰竭患者51例的资料进行回顾性分析。纳入标准：均因COPD合并急性呼吸衰竭而在我院进行治疗，痊愈后出院，进入稳定期，并仍然合并有慢性呼吸衰竭。排除标准：合并支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病等其他呼吸系统疾病；合并肺大泡者；合并心功能不全、心律失常以及其他系统严重疾病的患者；无法佩戴面罩的患者。根据出院后患者是否接受家庭无创正压通气治疗分为观察组和对照组。其中观察组27例，购置有家用呼吸机，可进行长期家庭氧疗，其中男21例，女6例，年龄51～79岁，平均（61.6±8.1）岁；24例患者出院后未接受无创正压通气治疗，其中男19例，女5例，年龄53～78岁，平均（60.9±7.8）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2治疗方法

观察组对患者及家属进行家庭无创通气相关知识教育以及操作方法。在监护下，佩戴面罩，面罩长度要保证硅胶垫上缘接触鼻根部，下缘在下颌骨骨体部，宽度保证硅胶垫在口裂外缘；佩戴固定后能插入1～2个指头为宜。设置潮气量，潮气量达到或者超过预期潮气量，最低SpO2保证在95%以上，单纯正压通气不能达标者，可联合吸氧。起始压力IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O。初次使用，医护人员要在旁边观察，逐渐上调压力。调整压力时遵循首先保证潮气量，适当上调呼吸压力，保证呼吸机动用评分1分及以下。呼吸机动用评分方法：胸肌乳突肌无明显收缩为1分；胸锁乳突肌有收缩，但无三凹征为2分；出现三凹征，但是无胸腹矛盾运动为3分；有三凹征，伴胸腹矛盾运动为4分。一般初始压力范围IPAP 16～26 cmH2O，EPAP在4～8 cmH2O。所有使用无创呼吸机的患者均行睡眠呼吸监测。一般情况好者行PSG检查，不满足条件者进行睡眠初筛仪检查。所有患者在晨起及夜间睡前检查血气。合并有中重度睡眠呼吸暂停综合征者在PSG监测下手动压力滴定CPAP/双水平呼吸（BiPAP）或者自动CPAP，然后BiPAP治疗。IPAP参照上述方法调节，EPAP依照滴定压力下调2～4 cmH2O。患者回家后，多在晚上佩戴无创呼吸机，不间断进行无创通气，根据病情，调节每天使用时间。

1.3 并发症防治

呼吸机检测到60 L/min以上的漏气，导致人机不协调，影响潮气量计算，要经常检查面罩与患者连接部位是否有漏气，调整面罩位置，固定带张力，保持漏气在40 L/min以下。部分患者因张口呼吸出现严重腹胀，分析腹胀与无创通气的关系，告知患者尽量闭口呼吸，必要时使用胃肠动力药，或放置鼻胃管引流减压。部分患者会因为面罩压迫，轻度压迫较常见，一般不需要处理，对于压迫感强烈者，调整面罩位置以及固定带张力。必要时可以使用皮肤护肤贴保护。

1.4 评价指标

患者在出院时以及出院后6个月检查及随访动脉血气（PaCO2、PaO2）（ABL90 睿逸血气分析仪）、肺功能指标（FVC、FEV1）（四川思科达科技有限公司肺功能检测仪S-980AI）以及6 min步行实验（six-minutes walk test，6MWT），选择平直坚硬的场地，记录患者行走6 min的最大距离。

1.5 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血气指标变化比较

观察组在治疗后6个月PaCO2较治疗前显著下降，pH及PaO2较治疗前显著上升，并且与对照组治疗后比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。对照组在治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组出院时及出院6个月随访6MWT以及6个月内住院次数比较

观察组在治疗后6个月6MWT较治疗前显著增加，近6个月内住院次数较治疗前显著下降，并且与对照组治疗后比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。对照组在治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组出院时及出院6个月肺功能比较

两组出院时及出院6个月FVC及FEV1比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。确切病因尚未明确，一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与COPD的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因包括遗传因素、气道反应性增高，在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由于各种原因导致肺发育或生长不良的个体。COPD患者随着病情的发展，会发展为慢性呼吸衰竭，影响患者的生活质量。 稳定期COPD合并慢性呼吸衰竭患者存在严重低氧血症、高碳酸血症，呼吸肌肌群负荷增加，呼吸肌疲劳，睡眠相关气体交换紊乱[3-5]。慢性呼吸衰竭患者，睡眠时中枢动力下降，潮气量下降，PaCO2增加，单纯的氧疗不能有效缓解呼吸肌疲劳的情况，并且不恰当氧疗还会导致患者PaCO2进一步升高，加重病情。

无创正压通气是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气，是通过鼻/面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式[6-9]。与传统正压通气的差异主要是患者与通气机的连接上。传统的正压通气需要借助气管插管，或者需要气管切开等操作，建立人工气道，这种侵入性人工气道的操作必然造成一些相关的并发症，破坏呼吸道正常防御功能，损伤上呼吸道，增加医源性感染的机率。无创正压通气使用面/鼻罩代替气管插管/切开等，患者感觉更舒适，减少侵入性操作相关并发症，较少使用镇静剂[10-12]。无创通气技术可用于多种场所，可以在家庭使用。在国外，无创正压通气已经用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者的家庭治疗，在我国关于无创正压通气用于家庭治疗的研究结果存在分歧。

长期家庭无创通气治疗是患者出院后在家庭进行的无创通气治疗，能够缓解慢性呼吸肌疲劳，改善通气，改善血气指标，改善睡眠质量，提高生活质量，延缓肺功能的恶化[13-20]。在本研究中，长期家庭无创通气治疗稳定期COPD合并呼吸衰竭患者，在治疗后，观察组患者血气分析指标显著改善，PaO2显著升高，PaCO2显著下降，而对照组治疗前后无显著差异。6MWT是目前评价COPD患者活动耐量的常用方法。长期家庭无创通气能够改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血气指标、呼吸困难情况，因此也能提高患者的运动耐力。在本次研究中，观察组在治疗后6个月，6MWT水平显著高于治疗前，并且高于对照组治疗后，半年内住院次数显著少于治疗前及对照组。对两组治疗前后肺功能指标进行比较，结果显示治疗前后肺功能无显著差异。

综上所述，无创正压通气对稳定期合并慢性呼吸衰竭的COPD患者能够显著改善血气指标、6MWT，减少住院次数，对于有条件的家庭，可建议推广。

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（收稿日期：2016-01-04）